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1、人工髋关节置换术的疗效 近期疗效确切能有效缓解疼痛重建关节功能接近正常关节远期疗效也令人满意262例330个关节 全髋关节置换术后随访最短30年 各种原因需要翻修的为11 人工髋关节置换术的进展 计算机导航手术假体安装位置更为精确微创手术损伤组织更少 恢复更快假体材料和设计的改进陶瓷碎裂率显著下降金属 金属再度兴起表面置换无柄及短柄关节等 导致髋关节置换术失败的常见问题 术后关节脱位假体周围感染假体松动下沉假体周围骨折神经 血管损伤 全髋关节置换术后关节脱位 全髋关节置换术后关节脱位 发生率随着技术水平的提高 逐渐下降首次置换0 10 翻修手术3 20 90 左右为后脱位40 70 发生在术后
2、1个月内30 首次脱位后发生再脱位2 3无需手术治疗1 需要翻修 全髋关节置换术后关节脱位 病人肉体 精神 经济医生精神痛苦 全髋置换术后关节脱位的原因 1 假体安装的位置不良理想的位置是 臼杯外展45度前倾10 20度股骨柄前倾15度外展角50度前倾角40度股骨假体前倾角过大 全髋置换术后关节脱位的原因 2 假体设计头颈比率 头大 颈细高边内衬 全髋关节置换术后关节脱位 3 软组织松弛高龄术中软组织切除太多 假体颈太短4 软组织平衡失调帕金森氏病 小儿麻痹 脑瘫等 全髋置换术后关节脱位的原因 5 假体撞击臼杯后下缘撞击 伸髋外旋时臼杯前上缘撞击 屈髋内旋时 全髋置换术后关节脱位的原因 6 骨
3、性撞击骨赘没有清除坐骨结节与转子间区 伸髋外旋大粗隆和髂骨 屈髋内旋7 术后护理体位和功能锻炼不当8 术前教育交代注意事项功能锻炼 日常活动 全髋置换术后关节脱位的预防 预防胜于治疗提高认识和技术水平针对引起脱位的原因和防范认真做好术前准备患者教育关节功能评估股骨近段和髋臼畸形 股骨偏距 offset 假体准备选择大头 全髋置换术后关节脱位的预防 术中注意事项体位稳定可靠入路选择后入路易发生后脱位尽量保留和修复关节囊和软组织正确安装假体 定位 试模测试清除髋臼周边和股骨近段的骨赘软组织平衡内收肌切断 大粗隆推进 全髋置换术后关节脱位的预防 术后注意体位 避免下肢内收内旋正确功能锻炼 全髋置换术
4、后关节脱位的治疗 保守治疗60 70 可获得成功麻醉 肌松下牵引或手法复位术后下肢牵引4 6周髋关节外展支具切开复位及翻修牵引复位失败反复脱位 全髋置换术后关节脱位的治疗 认真术前评估查找脱位原因 手术成功的关键软组织张力假体位置影像学针对脱位原因进行处理骨性撞击清除骨赘 延长股骨颈增大股骨偏距假体撞击矫正假体位置更换大直径股骨头软组织松弛关节囊紧缩 大粗隆推进软组织失衡采用限制性髋臼假体 髋关节置换术假体周围骨折 常见并发症 不断上升 处理困难生物固定型假体的使用高龄患者微创手术的开展翻修术增多 难度不断增加两种类型 处理不同术中骨折术后骨折 术中股骨假体周围骨折 术中常见并发症骨水泥型假体
5、0 1 1 8 非骨水泥型假体3 28 初次置换术2 5 翻修手术7 2 原因复杂骨质疏松骨质结构异常 先天性 医源性 操作失误 术中股骨假体周围骨折的危险因素 Berendetal JArthroplasty20063089例初次全髋关节置换平均年龄67岁56 3 为女性术后平均随访14年 术中股骨假体周围骨折的危险因素 与骨折相关的因素非骨水泥型假体前外侧入路女性病人疾病种类骨关节炎患者较低的骨折率无明显关系的因素年龄体重指数 术中骨折多出现在下列情况 A取内固定物所遗留的骨缺损B取骨水泥时发生骨折C假体松动 骨缺损处应力集中D骨骼畸形E软组织严重挛缩F插入过大的假体锉或假体G骨质疏松致骨
6、质强度下降 骨折常见类型 ArchibeckMJetal ClinOrthop2004851例THA股骨颈劈裂35例 4 1 股骨干骨折11例 1 3 转子部骨折9例 1 1 股骨干穿孔7例 0 8 术中骨折的处理 预防胜于治疗术前评估关节活动度 骨质状况等假体选择 假体类型生物型假体假体的形状与髓腔匹配骨水泥型假体术中良好的显露软组织松解及时发现 术中处理必要时术中照片恢复假体的稳定至关重要旋转稳定是骨折愈合假体生存的关键 A转子间连线近端的骨折 重新截骨B纵向或螺旋形骨质劈裂 骨折线未达小转子远端 不处理 超过小转子远端 钢丝捆绑C大转子骨折 钢丝 缆 固定D股骨干螺旋形 长段 多发骨折
7、钢丝 缆 固定 长柄 必要时植骨或异体骨板 术中骨折的处理 THA术后股骨假体周围骨折 已成为THA术后返修的第二大原因发生率 MayoClinic 万例THA初次 翻修 不同类型假体发生时间不同生物固定型假体术后半年骨水泥型假体术后 年多为低能量损伤在家摔倒66 户外摔倒18 自发骨折8 较大外伤8 THA术后股骨假体周围骨折的分型 Vancouver分型A型假体近端骨折AG大粗隆骨折AL小粗隆骨折B型假体周围或柄尖部骨折B1假体稳定 固定牢固B2假体松动 无骨量丢失B3假体松动 骨量丢失严重C型柄尖部以远骨折 THA术后股骨假体周围骨折的分型 A B1 B2 B3 C A型骨折 B型骨折
8、B1 B2 B3 C型骨折 THA术后股骨假体周围骨折的处理 治疗方法的选择骨折部位 假体的稳定性 骨的质量非手术治疗指征 骨折无明显移位 假体无松动 无骨溶解 骨折前无明显症状避免负重 周手术治疗绝大多数需手术治疗 THA术后股骨假体周围骨折的处理 手术治疗的原则利用骨折处取出松动假体用常柄假体越过骨折处固定骨折使之稳定假体达到稳定尽量减少对股骨血运的破坏 THA术后股骨假体周围骨折的处理 型骨折的处理假体稳定 复位 固定 必要时植骨 THA术后股骨假体周围骨折的处理 A型骨折的处理假体不稳定 更换假体 骨折复位固定 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B1型骨折切开复位钢板螺钉单皮质螺钉 钢
9、缆有骨缺损时植骨 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B2型骨折的处理取出假体长柄假体骨折端下2个骨干直径近段钢缆必要时钢板 植骨 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B2型骨折 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B2型骨折 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B2型骨折 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B3型骨折的处理长柄翻修假体自体 同种异体松质骨打压植骨同种异体皮质骨板钢缆捆扎必要时钢板 THA术后股骨假体周围骨折的处理 B3 THA术后股骨假体周围骨折的处理 C型骨折的处理假体稳定的柄尖部以下部位骨折时 遵循AO原则采用钢板和髁钢板有很好的疗效钢板的近端用单侧皮质骨螺钉固定要使接骨板或长柄
10、假体充分越过骨折部以保证应力传导 全髋置换术后假体周围感染 全髋置换术后假体周围感染的防治 发病率30年来从9 下降至1 以下手术室空气层流技术预防性抗生素的应用特制的手术制服患者潜在感染因素的处理致病微生物金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌和链球菌为主革兰氏阴性菌有增高 全髋置换术后假体周围感染的防治 感染原因细菌的侵入外源性 内源性抵抗力低下全身 局部感染的诊断临床表现患髋休息痛和渗液实验室检查白细胞计数和分类血沉 C 反应蛋白关节穿刺抽液培养 全髋置换术后假体周围感染的防治 术中冰冻切片关节镜组织活检影像学检查X线平片 骨扫描 全髋置换术后假体周围感染的防治 血沉术后3 6个月升高关节感染 平
11、均57mm hr非感染 平均27mm hr当ESR 30mm hr时 应考虑感染的诊断敏感性为80 特异性62 5 阳性预测值47 1 阴性预测值为88 2 全髋置换术后假体周围感染的防治 CRP C 反应蛋白 急性炎症时升高术后3周后恢复正常预测术后感染的敏感性和特异性和血沉相当 全髋置换术后假体周围感染的防治 关节穿刺抽液培养特异性高敏感性低60 70 术中冰冻切片特异性96 敏感性90 准确率95 全髋置换术后假体周围感染的防治 关节镜检查关节液培养 组织活检X线平片假体周围的透光线 局限性溶骨性破坏骨膜成骨等骨扫描特异性65 敏感性60 用铟和镓可提高阳性率 全髋置换术后假体周围感染的
12、预防 改善手术室环境层流手术间 紫外线等术中照射抗生素的应用全身使用抗生素原则 广谱 术中 术后24小时有牙周疾病 消化性溃疡 泌尿系感染者可延长使用时间骨水泥内加用抗生素 全髋置换术后假体周围感染的预防 骨水泥中添加抗生素指征 免疫功能抑制的患者全身性疾病有感染潜在因素翻修手术用法 庆大霉素0 5 1 0 40克骨水泥万古霉素0 5 1 0 40克骨水泥妥布霉素600mg 40克骨水泥 全髋置换术后假体周围感染的治疗 感染分型 Estrada分型 A型 术中组织标本培养阳性 静脉使用抗生素6周B型 术后1个月内发生感染 清创 更换聚乙烯内衬 保留假体 抗生素4周C型 术后1个月以上发病 扩创
13、 取出假体 抗生素 一期或二期再置换D型 急性血源性感染 术后一度正常的髋关节突然发病 能否保留假体 视假体稳定性 全髋置换术后假体周围感染的治疗 保留假体 1 病史短3 4周 2 关节液培养为革兰氏阳性菌 对抗生素敏感 3 无假体松动的临床和X线表现 4 原手术区疤痕组织不多成功率在70 全髋置换术后假体周围感染的治疗 更换假体一期更换或二期更换 扩创 取出假体 含抗生素充填物 1 致病菌对抗生素的敏感程度 2 骨与软组织的条件 3 病人是否为 高危 感染者 4 病人能否耐受长期卧床或再次手术 一期更换的成功率为82 二期更换的成功率为91 全髋置换术后假体无菌性松动 全髋置换术后假体无菌性
14、松动 人工关节置换术失败 翻修的主要原因影响人工关节使用范围和寿命的主要因素是人工关节假体不断发展的主要动力发生率随术后时间的延长逐渐升高发生原因假体磨损颗粒激活局部炎症反应 促进骨吸收界面应力 假体无菌性松动的发生率 假体无菌性松动的预防 减少假体的磨损假体的正确安装使用耐磨材料改善假体与骨的固定生物固定表面处理压配技术骨水泥固定第三代骨水泥技术减少接触应力材料的弹性模量药物预防抗骨质疏松的药物 假体无菌性松动的预防 假体设计股骨假体与股骨近段髓腔更加匹配直柄 解剖柄 计算机辅助个性化假体材料改进钛合金组织相容性好 弹性模量与骨相当耐磨性差 假体柄和臼杯氮化处理增强表面强度 假体无菌性松动的
15、预防 钴铬钼合金强度大 耐磨性好 弹性模量大股骨头高分子聚乙烯其强度 耐磨性取决于分子量 加工工艺和链接处理陶瓷强度大 耐磨脆性大 易破裂 陶瓷材料的特点 假体无菌性松动的预防 假体固定方式骨水泥固定和生物固定人工关节发展的两大阵营两者疗效相当各有优缺点骨水泥固定近期稳定性好 骨质疏松患者翻修时骨水泥取出困难生物固定适合于骨质条件好的年轻患者术后大腿痛发生率高其疗效均取决于假体设计和手术技术 假体无菌性松动的预防 骨水泥固定第三代骨水泥技术 1 髓腔脉冲冲洗 2 骨水泥真空搅拌 3 骨水泥枪 4 远端髓腔塞 近端加压器 5 假体髓腔中置器等 假体无菌性松动的预防 生物固定假体的表面处理处理方式
16、微孔处理珍珠面钛丝面羟基磷灰石喷涂处理范围近段和全假体 假体无菌性松动的预防 股骨假体近段微孔和全假体处理的优劣评价指标 1 术后大腿痛 2 应力遮挡 10 15 3 12 3 羟基磷灰石喷涂假体和微孔表面假体的比较HA具有成骨传导作用 能加速骨的长入 神经 血管损伤 周围神经损伤临床 0 6 1 3 坐骨神经伴有股神经损伤0 1 0 4 坐骨神经损伤病人50 为腓总神经亚临床 EMG 70 损伤原因a 先前手术 翻修手术神经损伤3 2 7 5 髋臼骨折瘢痕粘连是前置因素b 肢体延长 神经延伸6 可产生永久性损害延长超过2 4cm可引起神经损伤Shanghnessy报道100例CDH肢体延长 4cm神经麻痹28 13 46例 肢体延长 4cm无神经麻痹 c解剖变异 CDH神经麻痹达5 2 13 骨盆截骨增加神经损伤d手术入路e直接损伤f血肿形成臀肌间隙血肿致坐骨神经损伤髋臼内侧壁破坏 髂肌血肿致股神经损伤 g女性比男性高Weber报道14例神经损伤中12例是女性手术病人女性占52 Johanson报道79 为女性肌肉组织小血管解剖变异个矮 6 延长减少 h 迟发性麻痹体位性内置物移位骨
