《2020（医疗培训）东莞市社会医疗保险政策培训资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2020（医疗培训）东莞市社会医疗保险政策培训资料（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、（医疗培训）东莞市社会医疗保险政策培训资料东莞市社会医疗保险政策培训资料东莞市社会保障局2013年10月目录一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景2二、医疗保险政策调整的要点3（一）建立了公平的医疗保险制度3（二）不增缴费享受大病保险待遇4（三）降低了补充医疗保险参保门槛4（四）原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低4（五）创新大病保险经办管理方式5三、医疗保险政策调整的内容5（一）新的社会医疗保险制度框架51.险种结构52.待遇结构6（二）基本医疗保险内容61.参保缴费62.待遇标准83.管理15（三）补充医疗保险内容151.参保缴费152.待遇标准18（四）大病保险内容211
2、.参保缴费212.待遇标准223.待遇申领28四、需要说明的几个问题28（一）参保人主要变化情况28（二）各险种的待遇享受顺序29（三）特定门诊病种类型与关系29五、对东莞市职工基本医疗保险暂行规定及东莞市职工补充医疗保险试行办法主要修订要点30（一）东莞市职工基本医疗保险暂行规定的具体修订要点30（二）东莞市职工补充医疗保险试行办法的具体修订要点32东莞市社会医疗保险政策培训内容一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景东莞市社会基本医疗保险规定（东府令 第135号）以及关于印发和的通知（东府2013117号）已正式出台，并将于2013年10月1日在全市实施。此次文件修订及政策调整是我局按照“
3、整合历年文件，保持费率待遇不变，调整内部结构，减轻用人单位负担”的原则，对历年来我市出台的医疗保险政策文件、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部结构以及配套管理文件进行了调整与修订，我市将建立和健全以社会基本医疗保险制度为主体，多层次补充医疗保险为辅助，覆盖城乡的全体参保人的“保基本、多层次、重公平、可持续”的社会医疗保险体系。（一）修订医疗保险主要政策文件是贯彻社会保险法和落实市政府工作部署的需要随着社会保险法的实施，我市医疗保险主要政策文件中，部分条款与社保法规定不相符，需要按社保法要求尽快调整修订。按广东省行政机关规范性文件管理规定要求，地方性规范文件有效期限为5年。东莞市
4、职工基本医疗保险暂行规定（东府令第21号），施行至今已13年，期间出台了城乡居民基本医疗保险的文件，又对职工和城乡居民医疗保险进行了整合，还有一系列的政策补充文件，原暂行规定等主要文件已经不能适应实际需求，过多的补充文件给政策理解和执行带来一定困难，需要对有关政策进行重新修订整合。（二）调整医疗保险政策是确保社会基本医疗保险制度更加公平、统一的需要我市虽然建立了城乡一体的社会基本医疗保险制度，但由于历史的原因，我市基本医疗保险仍然存在住院医疗与社区门诊“双统筹”的社会基本医疗保险（俗称“银卡”）和住院医疗与个人帐户“统帐结合”的综合基本医疗保险（俗称“金卡”，以下简称“综合险”）两种模式。近几
5、年，人大代表和政协委员也多次就此问题提出议案和建议，希望打破“金卡、银卡”分割的局面，实现公平参保。因此，有必要通过政策调整，使我市医疗保险政策更加完善和公平。（三）调整医疗保险政策是适应国家新医改要求、完善我市多层次补充医疗保险体系的重要措施随着医改的深入，国家对建立各类补充医疗保险、提高参保人医疗保障水平提出了更为明确的要求，参保人的要求也越来越迫切。但我市目前政策规定只有市属单位才能参加综合险（含补充医疗保险），且实行补充医疗保险与基本医疗保险捆绑参保，参保门槛高等政策规定和缴费过高制约了我市补充医疗保险向镇属单位或村（社区）扩展。因此，需要从政策上作一定调整，让有条件的用人单位和参保人
6、有机会享受多层次医疗保障。 国家和省对建立重大疾病补充医疗保险（以下简称“大病保险”）提出了明确的要求和部署，我市在基本医疗保险运行和管理上多年来一直保持良好状况，完全符合大病保险所需条件，此次医保政策调整是大病保险启动的重要窗口期，实施后将进一步完善我市的多层次医疗保障制度。二、医疗保险政策调整的要点（一）建立了公平的医疗保险制度我市医疗保险政策调整后按基本医疗保险和补充医疗保险分类实施，保障层次由低向高、循序渐进。1.对所有参保人（包括原综合基本医疗保险参保人）实施“双统筹”的基本医疗保险制度并同步参加大病保险，在基本医疗保险层面实现了全市不分单位和人群，搭建起全市统一、公平的医疗保险制度
7、，实现所有参保人同缴费、同保障，享受相同财政补贴，享受同等的住院统筹和门诊统筹等待遇。自社区门诊保障制度建立起就游离在外的原综合基本医疗参保人，从此与原“银卡”参保人一样按规定享有社区门诊保障待遇。2.打破了补充医疗保险以单位性质区分的参保限定，所有基本医疗保险参保人（包括原“银卡”参保人）均可以用人单位或村（社区）为单位统一选择参加补充医疗保险，实现了补充医疗保险可选择参保，进一步增强了制度的公平性、可及性。（二）不增缴费享受大病保险待遇参加社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险，大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费。参保人住院或特定门诊发
8、生的符合有关规定的基本医疗费用，在享受基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上，达到大病保险起付标准的，再按大病保险有关规定再给予报销。实施大病保险后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元，为大病参保患者提供“筑网托底”的服务保障机制。（三）降低了补充医疗保险参保门槛原补充医疗保险的参保除与单位性质密切相关外，还与医保个人帐户同时参保，参保人所要承担的医疗保险费较高。本次政策调整后，将补充医疗保险分成住院补充医疗保险和医保个人帐户两种形式，可根据自身条件选择参保，希望在基本医疗保障基础提高保障水平的，可选择参加费率为2%的住院补充医疗保险，条件允许的单位、村（社区），
9、还可在此基础上选择参加费率为4.5%的医保个人帐户。（四）原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低政策调整后，原综合基本医疗保险缴费总体费率维持不变，其中基本医疗保险由8.5%（含医保个人帐户）调整为3.0%；补充医疗保险由1%调整为6.5%（其中住院补充医疗保险2.0%，医疗保险个人帐户4.5%），总费率仍为9.5%。调整前综合险参保人以本人上年度月平均工资为缴费基数。调整后以上年度全市职工月平均工资为缴费基数；住院补充医疗保险以上年度全市城镇在岗职工月平均工资为缴费基数，医疗保险个人帐户以个人工资收入为缴费基数。调整缴费基数后，参保单位、参保人和财政支出均有不同程度的降低。（五）
10、创新大病保险经办管理方式经过社会医疗保险多年来的运行，使我局具备了较强的医疗保险经办管理能力以及丰富的工作经验，目前我市社保经办机构具有140多名具有医学学历的工作人员，并形成了一套成熟高效的管理服务体系，在增加投入不多的情况下，对目前的业务操作流程和信息系统适当调整后即可满足大病保险各项业务需求。我局根据省有关精神，并经市人民政府同意，结合我市医保经办实际，大胆尝试，探索出一条具有东莞特色的大病保险经办管理之路，充分利用现有的基本医疗保险经办管理资源，承担起大病保险的经办管理工作。三、医疗保险政策调整的内容（一）新的社会医疗保险制度框架1.险种结构我市实行多层次的社会医疗保险制度，包括社会基
11、本医疗保险和补充医疗保险。社会基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式，基本满足参保人基本医疗保障需求；社会基本医疗保险延伸出的重大疾病医疗保险，提高了参保人抵御重大疾病风险的能力。补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人帐户两部分，满足参保人多层次的医疗保障需求。2.待遇结构多层次的医疗保险待遇结构中，以“公平、基本”的基本医疗保险待遇为基础，确保所有参保人均享受同等的待遇，再通过形式多样的补充医疗保险待遇，满足不同人群的需要，为抵御重大疾病风险，以大病保险待遇作为最后的保障。各险种待遇均采用“一站式”核付，不需单独核付申领，各项待遇不重复支付。（二）基本医疗保险内容
12、1.参保缴费（1）参保范围整合了历年关于扩大基本医疗保险参保范围的文件，下列人员应当参加本市基本医疗保险：A.本市行政区域内所有用人单位的在职人员；B.本市户籍的城乡居民及灵活就业人员； C.按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员；D.本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生； E.其他按属地原则应当在本市参加基本医疗保险的人员。非本市户籍参保职工在本市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女可参照本规定参加基本医疗保险，目前仍继续试点执行。（2）缴费标准参保范围参保身份缴费基数缴费比例住院社区门诊单位个人财政单位个人财政1.本市
13、行政区域内所有用人单位的在职人员2.本市户籍的灵活就业人员3.按月领取本市养老待遇的退休职工4.按月领取失业保险待遇的人员职工身份上年度全市职工月平均工资2%/0.3%0.5%0.2%1.本市户籍的城乡居民2.本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生3.非本市户籍参保职工在本市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女城乡居民身份/1%1%/0.5%0.5%为减轻企业负担，目前我市基本医疗保险费率阶段性降低0.5%，即从3%降低为2.5%，其中以职工身份参保的，由单位负担的2.3%（住院2%和社区门诊0.3%）降低为1.8%；以城乡居
14、民身份参保的，由财政负担的1.5%（住院1%和社区门诊0.5%）降低为1%。（3）征收方式及渠道职工、城乡居民、大中专学生及中小学生分别由用人单位、村（居）民委员会、所在学校办理参保手续，其个人缴纳的基本医疗保险费也分别由用人单位、村（居）民委员会、所在学校代扣（收）代缴。灵活就业人员由个人办理参保手续，可以委托银行代扣代缴。（4）缴费年限以职工身份参加基本医疗保险的人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市实际缴费年限累计不少于10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。退休时未达到规定年限的，可以缴至规定年限，
15、方式有二：一是继续按在职人员标准一次性缴足所缺年限，二是按月缴纳直至达到规定年限，然后才能享受退休人员基本医疗保险待遇。城乡居民暂不执行关于“缴费年限”的相关规定，一是由于社保法及国家其他相关政策未明确城乡居民缴费年限问题；二是从我市实际出发，由于建立城乡居民基本医疗保险的时间较短，城乡居民参保最长年限不足10年，执行这一规定，将对城乡居民享受退休人员基本医疗保险待遇产生较大影响。2.待遇标准（1）待遇类型A.待遇种类目前我市基本医疗保险待遇包括符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用。B.在职待遇与退休待遇达到法定退休年龄后的参保城乡居民与达到法定退休年龄且缴足规定年限后的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限的参保职工，需一次性或按月缴纳至规定年限后才能享受退休基本医疗保险待遇，否则只能享受在职基本
