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1、大咯血的急救程序住院医师培训案例分析患者，曹 XX，女， 58 岁发现腹膜后巨大肿瘤 2 月余，CT 提示肿瘤巨大包饶大血管，无法手术。病理提示低分化癌于 2007 年 10 月 22 日经化疗治疗因化疗后高热 3 天，咯血 1 天于 2007 年 10 月 28 日晚 18：30 来院就诊神志清，少量咯血。急查血常规并等待结果于 2007 年 10 月 28 日 18：50 突然出现咯血，呼吸心跳骤停，意识丧失予胸外按压.气管插管，先予气囊辅助呼吸，后予呼吸机辅助呼吸，反复吸引痰血痰予多巴胺升压药维持，反复静注心三联.呼二联，加强止血等治疗，通知病危，经积极抢救，最终因抢救无效2007 年
2、10 月 28 日 23：30 宣告死亡我院化验血常规示白细胞 1.210.9 ，血小板 1210.9 。死亡原因考虑因血小板减少引起咯血而致窒息。在此诊疗过程中患者家属认为，医生脱岗，抢救不及时急危重症的快速识别急诊的分诊急诊的分诊目的：主要症状和体征进行初步判断，分清疾病轻重缓急及隶属关系专科，及时安排救治程序并指导专科就诊，以简单迅速的评估病情分类类：危急症病人生命体征极不稳定 如心脏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、咯血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等急诊的分诊类：急重症- 有潜在的危险-病情有可能急剧变化，需要紧急处理与严密观察-如
3、胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等急诊的分诊类：亚紧急- 一般急诊，病人生命体征尚稳定-没有严重的并发症，如闭合性骨折、小面积烧 伤等类：非紧急-可等候，也可到门诊诊治- 轻、中度发烧，皮 疹，皮-擦伤等常见急危重症的范畴脑功能衰竭各种休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上 R 梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正
4、在发生的死亡（心脏停搏时间不超过 8 10 分钟急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策患者病情按轻重缓急分为五类（1）先“ 开枪”、再 “瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧（2）先“ 开枪”、再 “瞄准”！B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容（3）先“ 开枪”、再 “瞄准”！C1、心悸 （Cardiopa
5、lmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路（4）先“ 开枪”、再 “瞄准”！C2、昏迷（ Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路（5）先“ 开枪”、再 “瞄准”！D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位 仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道 保持呼吸道畅通（3）有效吸氧 鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）4、狭义的 ABCD 急救流程：仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电
6、击除颤+复苏药物（高级）5、现场急救“七大 ”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有 3 项，涉及到创伤急救有 4 项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有 3 项技术a.徒手心肺复苏 ABCb.电击除颤 D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）3、广义的 ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征各种支
7、持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物通过对所谓生命“八征”（包括 T、 P、R、BP，C 、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的 ABCD 急救流程现场急救“七大”基本技术以及各种支持疗法与高级手段大咯血的急救程序一、概 念咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。大咯血指每次100ml，或 24h500ml但部
8、分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血病因与发病机制常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等90%以上来源于支气管动脉 临床表现常有原发肺内病变存在且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌上消化道出血及咯血 心源性、肺源性病情评估临床特征:可有肺结核，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄血液病史喉痒，咳嗽，咯鲜红色含气泡或痰液的血液咯血量的估计：短时间咯血量400ml ，血压，脉搏无明显变化达 700-800ml 血压，脉搏轻度变一次咯血1500ml 即发生休克咯血量的估计因咯血导致窒息、低血压休克者单次咯血量超过
9、100ml 者或 24h 咯血量超过 400 或 48h超过 600ml 者老年肺功能差，24h 咯血量超过 200ml 者均视为大咯血但咯血量无论大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可发生大咯血，故对大咯血的判断应有动态观点，严密观察小量咯血病人，积极处理病情评估血块阻塞气道引起窒息先兆：咯血突然减少或停止面色苍白、突然胸闷，精神紧张，端坐呼吸烦躁或神情呆滞，喉头噜噜作响，大汗淋漓一侧或双侧呼吸音消失 出凝血机制检:特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑 PTE 者，应作APTT、D-二聚体检查痰: 痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核 菌、霉菌、癌细胞检查. 大咯血的标准诊断策略主要:常规胸部 X
10、 线检查支气管镜检查胸部 CT 支气管动脉造影评估出血和病变部位常规胸部 X 线检查：初步评估肺实质及胸膜疾病，帮助确定出血侧，但无法进一步评估出血血管，并可漏诊部分病变支气管镜检查：确定出血部位、临时紧急止血及控制气道防止窒息支气管镜检查多配合纤支镜局部止血治疗,多用于：大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.胸片和 CT 无明确病灶准备局部止血.外伤咯血，为了解有无支气管断裂.肺术后咯血，了解有无残端出血支气管镜检查在咯血未止的情况下作此检查作好生理监测抢救准备充分吸血，吸氧出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合CT、 MRI多排螺旋 CT(MDCT)方便、
11、快速及准确MDCT 可详细的评估整个胸腔，包括纵隔及肺实质通过胸腔及上腹部的 CT 血管造影(CTA)，可紧急确定出血部位及异常血管为支气管动脉栓塞或手术治疗提供指导 CT、MRI多排螺旋 CT(MDCT)(1)可通过肺窗及纵隔窗紧急评估肺实质，帮助准确识别咯血的来源及可能的原因(2)对进入气道和肺泡血液的后果进行评估(3)最重要的是通过 MDCT 肺血管造影结合冠状位、矢状位及轴位的 两维最大密度投影重建图像和三维容积及选择重构图像，可精确显示支气管及非支气管体循环动脉、肺动脉，绘制详细的胸部血管交通图，确定出血的部位支气管动脉造影检查:迅速对病变及出血部位进行评估为 BAE 作准备可以了解
12、出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫检查前应先行 MDcT 检查，以确定要栓塞的血管，防止造影时找不到出血的”罪犯”血管可发现支气管动脉异常扩张动脉瘤（如结核所致 Rasmussen 氐动脉瘤）肺支气管动脉瘘发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为 BAE 治疗也是必要的肺动脉造影大咯血多数为支气管动脉（体循环）但少数，特别是 BAE 后再出血，可能有肺动脉出血在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影但毕竟发病较少。国内开展不多紧急处
13、理原则：迅速止血维持呼吸道通畅防止窒息，休克治疗原发病紧急处理急救程序：卧床，取半卧位或出血侧卧位，迅速体位引流清除口鼻腔内血块,必要时行气管内气管内插管，吸出血块建立静脉通路，吸氧，心电，血液血氧饱和度监测烦躁，恐惧者：地西泮 10mg 肌注 呼吸抑制，神志障碍者禁用保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导致血压升高时，可少量应用镇静剂。咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 止血药物的应用 大咯血时
14、针对不同止血药物的作用机制选择联合应用 35种药物 止血药物的应用作用于血管或减少毛细血管通透性的药物垂体后叶素：强烈收缩血管起止血作用。为最常用最有效的止血药物应用方法：510U 溶于 2040ml 葡萄糖注射液静脉推注，1015 分钟完，续 10U 于 250ml 液体中以 2U/h 维持。每日量控制在 3050U 以下注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用止血药物的应用普鲁卡因、酚妥拉明：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，4060mg 溶于葡萄糖注射液 2040ml，1015min iv，bid
15、，或300500mg 溶于 500ml 葡萄糖注射液静脉点滴，bid。注意事项：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg 加入 5%葡萄糖 250500ml 缓慢静滴，注意监测血压止血药物的应用乌拉地尔持续静脉泵入，应从小剂量开始，并监测血压，输入速度根据患者的血压酌情调整推荐初始速度为 2 mgmin，维持速度为 9 mgh本药特别适合并存高血压及冠心病左心衰竭患者止血药物的应用安络血、维生素 C 等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力作用于血小板和抗纤溶系统药物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性每日剂量不超过 3g
16、。静脉和肌肉注射均可立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药肌肉注射 1ku 每日 12 次，一日剂量不超过 8KU，3 天为1 疗程氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，不可重迭使用静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过 12g，氨甲苯酸不超过 0.6g，氨甲环酸不超过 1g。亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素 K3）抗休克 积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。立即配血有输血指征(脉搏120 次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L, 收缩压 90mmHg（12kPa）时)可以输血在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品大咯血急救程序内镜止血纤维支气管镜对大咯血的应用价
