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1、（企业诊断）诊断学基础（附辅导资料）诊断学基础细目一 发热一、病因(一)感染性发热： 最常见 。(二)非感染性发热1无菌性坏死物质的吸收 2抗原一抗体反应 3内分泌与代谢障碍 4皮肤散热减少5体温调节中枢功能失常 6植物神经功能紊乱 二、临床表现(一)发热的临床分度 ：按发热的高低可分为：低热：375一38；中等度热：381一39；高热：391一4l；超高热：4l以上。(二)热型临床常见的热型有下列数种：1稽留热：体温持续于39C一40以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过l。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。2弛张热：体温在39C以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2C
2、以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。3间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期(间歇期)可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、感染性心内膜炎等。根据不同的热型有助于发热病因的诊断与鉴别诊断，但须注意，由于抗生素、解热镇痛抗炎药与糖皮质激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，年龄、营养状态均可影响热型。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热。(四)伴随症状1伴寒战常见于感染。 2伴意识障碍常提示中枢神经系统的疾患。 3伴咳嗽
3、、咯痰多考虑肺、支气管炎症。 4伴腹泻要考虑肠道感染。5伴尿频、尿急、尿痛常考虑尿路感染。 6伴皮疹应注意是否为急性出疹性传染病。7伴口唇单纯疱疹常见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒等。 8伴眼结膜充血多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。细目二 胸痛一、病因1胸壁疾病 2心血管疾病 3呼吸系统疾病 4其他原因 二、问诊要点1发病年龄与病史：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病，40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。2胸痛的部位：胸
4、壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。3胸痛的性质 带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为
5、剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。4胸痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。5胸痛的诱因与缓解因素 心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食管炎的胸骨
6、后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。6伴随症状伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。伴吞咽困难：提示食管疾病。伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。细目三 腹痛一、病因1腹部疾病(1)腹膜炎 由胃、肠穿孔引起者最常见。(2)腹腔脏器炎症：如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。(3)空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫病、结石等。腹痛常为阵发性剧烈绞痛。(4)脏器扭转或破裂急性扭转
7、：可引起剧烈的绞痛或持续性疼痛。(5)腹腔或脏器包膜牵张(6)化学性刺激消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。(7)肿瘤压迫与浸润 多见于演进中的腹腔恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经而引起。2胸腔疾病的牵涉痛 如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症o3全身性疾病如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。4其他原因 如荨麻疹时胃肠黏膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。 二、问诊要点1既往史及年龄对腹痛的病因诊断十分重要。如反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的诊断；胆石
8、症、泌尿道结石史，有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的诊断；肠道寄生虫病史有助于肠道寄生虫病性腹痛的诊断。此外，儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。2腹痛部位一般来说常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。3腹痛的性质与程度 消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛
9、。慢性肝炎与淤血性肝肿大(如右心衰竭、缩窄性心包炎)多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈隐痛或绞痛。肝、脾破裂，异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。4诱发、加重或缓解腹痛的因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史。急性胰腺炎发作前则常有暴饮暴食、酗酒史。服碱性药缓解者，见于十二指肠溃疡。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。5腹痛的伴随症状伴寒战、高热：提示急性炎症，可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿等。伴黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。伴血尿：多见于尿路结石。伴休克：常见于急性腹
10、腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。伴呕吐、腹胀、停止排便排气：提示胃肠梗阻。伴腹泻：提示为肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等；慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油样便提示上消化道病变；鲜血便提示下消化道病变。伴反酸、暖气：提示为慢性胃炎或消化性溃疡。细目四 咳嗽与咯痰一、病因 1呼吸道疾病 2胸膜疾病 3心血管疾病 4中枢神经因素 二、问诊要点1咳嗽的性质(1)干性咳嗽 (2)湿性咳嗽2咳嗽出现的时间与节律 突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉、气管与支气管异
11、物。阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管淋巴结结核、支气肺癌、百日咳等。长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型膈核等。晨咳或夜间平卧时(即改变体位时)加剧并伴咯痰，常见于慢性支气管炎、支气扩张和肺脓肿等病。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能和夜问肺淤血加重及迷走神绍奋性增高有关。3咳嗽的音色对提示诊断有一定意义。声音嘶哑多见于声带炎、喉炎、喉以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。犬吠样咳嗽多见于喉头水肿或气管受压。带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。4痰的性质与量痰的性质 急性呼吸道炎症时痰量较少；支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多；气管扩张与肺脓肿患者
12、痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆沼性，下层为坏死性物质。大叶性肺炎咯吐铁锈色痰，肺水肿时痰呈粉红色泡沫状。5伴随症状伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。伴胸痛：见亍及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。伴哮喘：可见于支气管喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。伴呼吸困难：见于喉头肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤肺水肿等。伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓤狭窄等。细目五 咯血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血与呕血的鉴别表。 一、
13、病因1支气管疾病 2肺部疾病：肺结核为我国最常见原因。3心血管疾病较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血。急性肺水肿时可咯粉红色泡沫痰。4其他血液系统疾病 二、问诊要点 1病史 2咯血的量及其性状 大量咯血常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；中等量以上的咯血可见于二尖瓣狭窄；其他原因所致的咯血量较少，或仅为痰中带血。咯粉红色泡沫痰为急性左心衰竭肺水肿的表现。多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌。 3伴随症状伴发热：可见于肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。伴胸痛：可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。伴脓痰：可见于支气管扩张
14、、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。伴皮肤黏膜出血：应考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。细目六 呼吸困难 呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。一、病因 1呼吸系统疾病 2心血管系统疾病 3中毒 4血液病 5神经精神因素 二、临床表现(一)肺源性呼吸困难 1吸气性呼吸困难吸气显著困难：三凹征，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻 2呼气性呼吸困难 伴广泛哮鸣音，常见于支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿等。3混合性呼吸
15、困难 吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。(二)心源性呼吸困难 主要由左心衰竭引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。左心衰竭引起的呼吸困难，临床上主要有3种表现形式： 1劳累性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，称之为劳累性畸吸困难。 2端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位。 3夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽。重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咯粉红色泡沫样痰，两肺底湿哕音，心率增快，可出现奔马律。此种呼吸又称为心源性哮喘。(三)中毒性呼吸困难 1代谢性酸中毒：出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称库斯莫尔(Kussmaul)呼吸 2呼吸抑制：药物及毒物 如吗啡、巴比妥类、有机磷农药等引起呼吸中枢抑制、呼吸道痉挛及分泌物增加等，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。 (四)中枢性呼吸团难 (五)癔病性呼吸困难 其特点是呼吸非常频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体
