《4.小儿脓毒症抗菌药物治疗--刘春峰幻灯片课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4.小儿脓毒症抗菌药物治疗--刘春峰幻灯片课件（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用小儿脓毒症抗菌药物治疗培训项目 中国医科大学附属盛京医院儿科刘春峰 脓毒症 Sepsis 对人类的挑战 全世界 每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克 每天约1400人死于脓毒症 在过去10年中严重感染的发生率增加了91 3 每年1 5 8 0 严重脓毒症病死率30 70 美国 年发生率 750 000例 2 26例 100出院病人 51 1 接受ICU监护治疗 病死率 28 第10位致死原因 每小时25人死于严重感染或感染性休克我国 每年患者超过300 400万 死亡超过100万 Theepidemiologyofseveresepsisinchildr
2、enintheUnitedStates AmJRespirCritCareMed2003 167 695 701 脓毒症增加的趋势 预计到2050年 美国人口增加约30 但全身性感染患者数将增加1倍以上 AngusDC CritCareMed 2001 目前 儿童脓毒症 美国 年发病率0 56 1000 1995年 婴儿5 6 1000 住院的重症脓毒症病死率为10 3 全国6 2 10万儿童死于脓毒症 婴儿第四位死因 儿童第二位死因意大利 15家PICU 2008 PICU中7 9 脓毒症 1 6 严重脓毒症 病死率17 7 2 1 脓毒性休克 病死率56 8 世界范围内 每年有1600万新
3、生儿死于感染 其中发展中国家占60 多由于传染性疾病所致TheWorldHealthReport2004 ChangingHistory Geneva Switzerland WorldHealthOrganization 2004 儿童脓毒症 我国没有儿童脓毒症发病率调查 但根据统计 5岁以下儿童疾病构成中 80 是感染性疾病 其中1 3的死亡由感染引起 大多数死于细菌感染估计我国死于肺炎小儿约14万 年2004年 25家PICU ARDS调查 105例 原发病肺炎56 其次是脓毒症28 病死率61 重症感染的发病过程 中心温度 38 5 或同年龄组正常值2个标准差以上 无外界刺激 慢性药物
4、或疼痛刺激 或不可解释的持续性增快超过0 5 4 0h 或各年龄组正常值2个标准差以上 或因急性病程需机械通气 无神经肌肉疾病 也与全身麻醉无关 白细胞计数升高或下降 非继发于化疗的白细胞减少症 或未成熟嗜中性粒细胞 10 两项以上诊断 必须一项体温或白细胞异常 PediatrCritCareMed 2005 6 2 8 儿童SIRS新标准 2005 抗生素的作用 阻断进展 感染 Infection 抗生素在脓毒症治疗中的作用 KregerBEetal AmJMed1980 68 332 43 MeehanTPetal JAMA1997 278 2080 4 OpalSMetal CritCa
5、reMed1997 25 1115 24 PittetDetal AmJRespirCritCareMed1996 153 684 93 SimonDetal CritCareClin2000 16 215 31 CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation Copyright 2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications ATC andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine Allrightsreserved 预后 阻断病情的进展 感染 infection 激活
6、炎症 凝血系统 sepsis 不适当抗生素治疗 抗生素未能有效抑制病原 未覆盖或耐药或未到达靶器官 治疗时机过晚感染并未得到有效控制 KregerBEetal AmJMed1980 68 332 43 MeehanTPetal JAMA1997 278 2080 4 OpalSMetal CritCareMed1997 25 1115 24 PittetDetal AmJRespirCritCareMed1996 153 684 93 SimonDetal CritCareClin2000 16 215 31 CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEdu
7、cation Copyright 2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications ATC andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine Allrightsreserved 抗生素在脓毒症治疗中的作用 预后 阻断病情的进展 适当的抗生素治疗使病死率下降10 15 病死率仍达28 50 严重全身性感染 severesepsis 死亡 death 感染 infection 激活炎症 凝血系统 sepsis 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 BochudP Yetal IntensiveCareMed2001
8、27 S33 S48 0 001 49 47 51 28 22 32 0 001 29 23 31 10 0 13 非致死 0 001 67 63 72 42 39 45 最终致死 NS 85 71 100 84 80 86 迅速致死 P值 非适当抗生素治疗的病死率 范围 适当抗生素治疗的病死率 范围 基础疾病 总计 预后 挽救生命 多项预后指标 挽救生命 缩短住院时间 改善成本效益比 Death HOSLOS 百分比 病例对照分析46例耐药菌感染病例 与113例敏感菌感染病例 相匹配根据感染部位及感染前住院日进行匹配耐药菌感染与敏感菌感染 79 300vs 40 400 CosgroveSE
9、etal ArchInternMed2002 162 185 190 连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株 连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株 预后 挽救生命 缩短住院日 改善成本效益比 0 5 10 15 20 25 30 35 Resistant Susceptible P 0 06 P 0 001 对预后的影响 住院日 33例耐药菌感染病例与66例非耐药菌感染病例 致病菌种类 感染部位和感染日期相匹配与对照组相比 病例组患者住院日的中位数明显延长 分别为7天和11天 比数比1 76 95 CI1 17 2 64 P 0 01 LautenbachEetal ClinInfe
10、ctDis2001 32 1162 1171 预后 缩短住院日 对预后的影响 医疗费用 与对照组相比 病例组患者医疗费用的中位数增加2 9倍 95 CI 1 76 4 78 P 0 001 LautenbachEetal ClinInfectDis2001 32 1162 1171 预后 改善成本效益 在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率 起始适当治疗 起始不适当治疗 病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 RelloJetal AmJRespirCritCareMed1997 156 1
11、96 200 KollefMHetal Chest1999 115 462 474KollefMHetal Chest1998 113 412 420 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 0 20 40 60 80 100 病死率 EffectofAntibioticsonSurvivalfromSepsisacquiredinthecommunity Velles Chest2003 抗生素在脓毒症治疗中的作用 我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关Bangetal inruralInd
12、ia healthcareworkersgavea5 daycourseoforalco trimoxazoleandintramusculargentamicintoneonateswithsignsofsepsis neonatalsepsismortalitydecreasedfrom16 to3 Lancet1999 354 1955 1961 早期发现 早期明确病原 早期适当的抗生素治疗 细菌与真菌 及病灶的清除起到关键作用早期适当抗生素治疗可以使大多数患者 50 以上 避免发展为严重全身性感染 早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率 虽然不能100 避免死亡 抗生素每
13、延迟1小时severesepsis病死率增加7 6 CritCareMed2006 34 1589 1596 肺炎病死率也明显增加 Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间 8 可以降低 30天的病死率15 抗生素治疗需要考虑的因素 适当治疗需要考虑的因素 3D或3R原则 微生物学资料 感染部位 院内或院外感染 流行病学资料 病原评估及可能的敏感抗生素 病情轻重判断 决定经验治疗的策略和抗生素的选择 单药治疗与联合治疗 协同作用与覆盖不同的病原 提高治疗成功率 药物剂量和用药间隔 PK PD 浓度依赖和时间依赖 组织渗透性 药物到达靶部位 如肺炎
14、要求肺组织浓度高 脑炎应能透过血脑屏障等 用药时机 早期应用 毒性 考虑可能的副作用 产生耐药的危险性 用药前和用药后 选择对耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响既往使用的抗生素经验性治疗 治疗开始前病原不明确 采集标本很重要 针对性治疗 病原明确 决定治疗成功率 KollefMH ClinInfectDis2000 31 Suppl4 S131 S138 IbrahimEHetal Chest2000 118 146 155 MajorRiskfactorsformortalityotherthanantibiotictreatmentinpatientswit
15、hgram negativebacteremiaa Leibovici2004 RiskfactorSurvivors n 1 652 Patientswhodied n 513 Age yr b6074Underlyingdisorder ofpatients Antibiotictreatment33 549 3Steroidtreatment12 121 6Neutropenia8 614 1Overtmalignancy20 932 0Hospitalinfection ofpatients 33 454 8Unknownbacteremia ofpatients 16 833 7Ps
16、eudomonassp ofpatients 13 922 0Septicshock ofpatients 3 232 8aAllcomparisonsarestatisticallysignificant P 0 0001 bValuesaremedians Independentriskfactorsformortalityfor136patientswithPseudomonasaeruginosabacteremiaRiskfactorOR 95 CI PIneffectivedefinitiveantibiotictreatment11 68 2 51 54 38 0 002Ineffectiveempiricalantibiotictreatment4 61 1 18 18 09 0 028Presentationwithsepticshock45 37 10 19 201 93 001Pneumonia11 43 2 60 50 19 0 001IncreasingAPACHEIIscorea1 31 1 15 1 50 001NOTE Multivariateanaly
