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1、肾小球病概述 肾小球病的定义 肾小球病是一类以双肾肾小球受累为主要病变的疾病 临床表现相似 如血尿 蛋白尿 高血压等 但病因 发病机制 病理改变 病程和预后不尽相同 分类 原发性肾小球病 其发病原因不明 需除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊断 继发性肾小球病 是全身各系统疾病的组成部分 遗传性肾小球病 是遗传变异基因所致的肾小球病 原发性肾小球病的临床分型 急性肾小球肾炎 acuteglomerulonephritis 急进性肾小球肾炎 rapidlyprogressiveglomerulonephritis 慢性肾小球肾炎 chronicglomerulonephritis 隐匿性肾小球肾炎
2、 Latentglomerulonephritis 肾病综合征 nephroticsyndrome 原发性肾小球病的病理分型 轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎 1 膜性肾病2 增生性肾炎 1 系膜增生性肾小球肾炎 2 毛细血管内增生性肾小球肾炎 3 系膜毛细血管性肾小球肾炎 4 致密沉积物性肾小球肾炎 5 新月体肾小球肾炎3 硬化性肾小球肾炎未分类肾小球肾炎 肾小球疾病的发病机制 一 免疫反应体液免疫反应细胞免疫反应二 炎症反应炎症细胞炎症介质三 非免疫机制的作用 体液免疫反应 一 肾小球抗原所致的原位免疫沉积物抗原是肾小球自身的结构成分肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小球基膜
3、抗体组成的免疫复合物沉积血循环中有抗肾小球基底膜抗体见于急进性肾炎 型 肺出血 肾炎综合征 二 非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物抗原是非肾性的 这些抗原对肾组织具有亲合力 能 植入 到肾小球毛细血管壁 与肾组织结合在一起形成 植入 抗原 在肾小球原位形成免疫沉积物 一般认为上皮下的免疫复合物皆为原位形成 血循环中没有抗肾小球基底膜抗体 也没有循环免疫复合物 见于膜性肾病 三 循环免疫复合物滞留所致的肾小球免疫沉积物血循环中形成的免疫复合物沉积于肾小球引起炎症 一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和 或 内皮下 血循环中可测到免疫复合物 见于急进性肾炎 型 急性链球菌感染后肾炎 系膜增生性肾炎
4、 系膜毛细血管性肾炎 细胞免疫反应 肾炎动物模型提供了细胞免疫证据 细胞免疫在某些类型肾炎 如微小病变型肾病 发病机制中的作用得到认可 炎症反应 一 炎症细胞单核 吞噬细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞及血小板等 可产生炎症介质 分泌细胞外基质 造成肾小球炎症及慢性进展性损害 肾小球固有细胞 如系膜细胞 内皮细胞和上皮细胞 也可产生炎症介质 分泌细胞外基质 造成肾小球炎症及慢性进展性损害 肾小球固有细胞不但是被动受害者 而且是主动参与者 二 炎症介质与肾炎相关的炎症介质有 生物活性肽 生物活性酯 血管活性胺 补体 酶 凝血及纤溶系统因子 细胞粘附分子 活性氧 活性氮 非免疫机制作用 剩余肾单位血液
5、动力学改变 残存肾小球内血液灌注 跨膜压力 滤过压的 三高 现象促使肾小球硬化 大量蛋白尿 作为独立的致病因素参与肾脏病变过程 高脂血症 低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化 临床表现 蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害 蛋白尿 正常人尿蛋白定性阴性 24小时尿蛋白定量150mg d 尿蛋白定性阳性 称蛋白尿 尿蛋白 3 5g d称大量蛋白尿 正常肾小球滤过膜能允许分子量 4万道尔顿的蛋白质顺利通过 原尿中的蛋白质主要为小分子蛋白质 经肾小球滤过的蛋白质约2 4g d 95 又被近曲小管重吸收 因此正常人终尿中蛋白含量极微 150mg d 肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞 基底膜和脏
6、层上皮细胞构成 肾小球滤过膜屏障作用包括 分子屏障 肾小球滤过膜仅允许一定大小的蛋白分子通过 电荷屏障 内皮及上皮细胞膜含涎蛋白 基底膜含硫酸类肝素 它们共同组成了肾小球滤过膜的多价阴电荷层 通过同性电荷相斥原理 阻止含负性电荷的血浆蛋白 如白蛋白 通过 上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿 微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致 当分子屏障被破坏时 尿中出现较多除白蛋白以外的更大分子的血浆蛋白 提示肾小球滤过膜呈较严重的结构损伤 血尿 离心尿沉渣镜检每高倍视野红细胞 个为血尿 升尿含 毫升血即呈现肉眼血尿 肾小球性血尿特点 无痛性 全程性血尿 可呈镜下或肉眼血尿 持续性或发作性 可为
7、单纯性血尿 也可伴蛋白尿 管型尿 如伴较大量蛋白尿和 或 管型尿 特别是红细胞管型 多提示肾小球源性血尿 帮助区分血尿来源的检查 新鲜尿沉渣相差显微镜检查 肾小球源性血尿 变形红细胞为主非肾小球源性血尿 红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿 呈不对称曲线非肾小球源性血尿 呈对称曲线 肾小球源性血尿产生的原因 肾小球基底膜断裂 红细胞通过该裂缝挤出时受损 受损的红细胞通过肾小管各段 又受不同渗透压和pH作用 使红细胞变形 容积变小 甚至破裂 水肿 肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留 肾小球病时水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿 肾病性水肿 长期 大量蛋白尿造成血浆蛋白过低 血浆胶体
8、渗透压降低 液体从血管内渗入组织间隙 产生水肿 有效血容量减少 刺激肾素 血管紧张素 醛固酮活性增加 抗利尿激素分泌增加 原发于肾内的钠 水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用 肾病性水肿组织间隙蛋白含量低 1g L 水肿多从下肢开始 肾炎性水肿 球 管失衡 肾小球滤过率下降 而肾小管重吸收功能基本正常造成 球 管失衡 肾小球滤过分数 肾小球滤过率 肾血浆流量 下降 导致水钠潴留 毛细血管通透性增加 高血压等因素使水肿持续和加重 肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高 水肿多从眼睑 颜面部开始 高血压 发生率 肾小球病常伴高血压 慢性肾衰竭患者90 出现高血压 危害 持续存在的高血压会加速肾功能恶化 肾小球病高血压的发生机制 钠 水潴留 使血容量增加 引起容量依赖性高血压 肾素分泌增多 肾实质缺血 刺激肾素 血管紧张素分泌增加 小动脉收缩 外周阻力增加 引起肾素依赖性高血压 肾内降压物质分泌减少 肾实质损害后 肾内激肽释放酶 激肽生成减少 前列腺素生成减少 也是肾性高血压的原因之一 肾功能损害 急性肾衰竭 见于急性肾小球肾炎 一过性肾功能损害 见于部分急性肾小球肾炎 慢性肾衰竭 见于慢性肾小球肾炎 肾病综合征晚期
