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1、重型颅脑外伤的代谢改变和营养支持 背景 颅脑外伤治疗现状2007版颅脑外伤救治指南 3ed 1颅脑外伤后7天之前 PN EN A未瘫痪病人 140 BEEB瘫痪病人 100 BEE2蛋白质占热卡大于15 3在72小时前开始营养支持 背景 营养支持的地位 为什么需营养支持 时机 途径 制剂 允许性低热卡营养 过度喂养 TGC Metabolicconsequencesofheadinjury FromYoungandOttwithpermission Headinjury Centralinjury CytokinesHormonesProstaglandinsOthers Systemicin
2、jury AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand gutpermeability 颅脑外伤后的代谢状态 高代谢 发生机制 分解代谢激素 皮质激素 高血糖素 儿茶酚胺升高 介素作用 氧自由基 前列腺素 白三烯时间 3 5天达到高峰 影响因素 GCS评分 TPN 感染 激素 痉挛 颅脑外伤后的代谢状态 代谢率 850 950kcal m2 d或20 30kcal kg d体重 50kg 1300kcal 60k
3、g 1500kcal 70kg 1700kcal 80kg 1900kcal REE BEEx应激因素应激因素 无并发症的大手术 1 0 1 1中等创伤 中等腹膜炎 1 25严重损伤 颅脑外伤 感染 器官衰竭 1 3 1 6烧伤面积 40 2 0 颅脑外伤病人的营养支持的方法 热卡 Kcal kg d 体重70kg正常男性 静息状态下 26开颅手术后 最佳估算 26强直体位 GCS4 5分 第一周40 50强直体位 GCS4 5分 第二周50 60痛刺激定位或回缩反应 GCS6 7分 第一周30 40痛刺激定位或回缩反应 GCS6 7分 第二周40 50GCS8 12分30 35截瘫27四肢瘫
4、23 高教授指出 在角弓反张或强直的患者 由于肌纤维的收缩都会有产热 高分解代谢 此类患者可以给予镇静镇痛 必要时用非去极化的肌松剂 支链氨基酸可以增加储氮 Formulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjury Cliftonregressionequation GCS 7 RME 152 14 GCS 0 4 HR 7 DSI GCS 7 RME 90 3 GCS 0 9 HR Harris Benedictequation HB公式 算基础代谢率 Men kcal 24hr 66 5 13 8 W 5 0 H 6 8 A Women k
5、cal 24hr 655 9 6 W 1 8 H 4 7 A W Weight kg H height cm A age yr 颅脑外伤后的代谢状态 高分解状态 负氮平衡 尿氮11 3 34 1g d平均21 9g d分解蛋白质130g d 时间 类同代谢状态 影响因素 1 代谢率2 糖皮质激素的应用3 制动4 营养物质摄入5 蛋白质组成6 激素调控胰高血糖素 生长激素 颅脑外伤后的高分解状态 损伤和分解性疾病的尿氮丢失情况 g kg d 选择性手术 0 214 0 027骨折 0 317 0 018败血症 0 366 0 060烧伤 0 369 0 035颅脑外伤 0 36 0 08正常人
6、0 085 0 002 持续高分解代谢 肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应感染多器官功能障碍 MODS 营养不良的后果 累积10000KcalMOF发生率大于90 免疫力差切口愈合困难感染等并发症增加 营养不良的后果 及时补充优于事后纠正 Underfeeding Underfeeding 重型颅脑外伤后机体的反应 免疫功能变化 重型颅脑外伤后机体的反应 胃肠道功能改变CUSHING 溃疡 Cushing溃疡 Cushing sulcer 又称库欣溃疡 是指在颅脑损伤 脑病变或颅内手术后发生的应激性溃疡 溃疡可见于食管 胃与十二指肠 此种溃疡通常深而具穿透性 偶尔整块局部胃肠壁完全溶解 引起
7、穿孔 Cushing溃疡的发病机制尚未完全阐明 一般认为是颅脑损伤后 1 颅内压升高影响丘脑下部和脑干的功能 使交感神经兴奋 体内儿茶酚胺分泌增多 胃粘膜血管强烈收缩 导致粘膜损害 而胃十二指肠粘膜损害是上消化道出血的重要因素 2 副交感神经或抑制交感中枢的植物神经调节失衡 引起胃酸 胃蛋白酶分泌增加 氢离子逆向渗入 促进和加重胃粘膜损害 3 治疗中应用糖皮质激素 促进胃酸和胃蛋白酶分泌 减少胃粘膜粘液分泌 并使胃粘膜萎缩 从而加重胃肠粘膜的损害 4 常合并低氧血症 高血糖 代谢性酸中毒等 可导致胃粘膜上皮细胞缺血 缺氧致粘膜病变 从而导致上消化道出血 临床研究显示胃内pH保持在4 0以上可以
8、防止应激性溃疡的发生 甲氰咪胍为一种H2受体拮抗剂 对应激性溃疡和上消化道出血有确切的疗效 奥美拉唑是H泵抑制剂 可明显抑制胃酸分泌对组胺 五肽胃泌素及对迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用 对H2受体不能抑制的由二丁环腺苷引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用 不良反应主要为恶心 腹胀 腹泻 便秘等 一般反应轻微和短暂 大多不影响治疗 高教授指出 cushing溃疡已经从30 下降到3 原因是1 控制颅内压2 控制体温3 质子泵抑制剂的使用 重型颅脑外伤后机体的反应 高血糖反应 创伤性糖尿病 定义机制 NICU的血糖控制 高血糖对机体的危害感染炎症反应和内皮损伤无氧酵解乳酸堆积细胞线粒体功能
9、急形心肌缺血重型颅脑外伤预后的独立因素 重型颅脑外伤的血糖控制 严格血糖控制 TGC 强化胰岛素治疗 IIT 优点 andenBerghe 重型颅脑外伤的血糖控制 严格血糖控制 TGC 强化胰岛素治疗 IIT 目标治疗控制血糖在3 9 6 1mmol L改良血糖控制 5 0 8 3mmol LBRAINENERGYCRISIS IIT 改良 将100u胰岛素加入100ml生理盐水 120mg dl时 1u h 1mmol l 18mg dl 150mg dl时 2u h 180mg dl时 3u h 220mg dl时 5u h 入NICU后 未达到正常血糖水平 Q 1 2h达到正常血糖水平
10、Q 2h IIT 改良 血糖水平胰岛素调整 40mg dl停用胰岛素 给予1amp高糖 1h再测定40 79mg dl停用胰岛素 给予1 2amp高糖 1h测定80 120mg dl维持胰岛素剂量 1h测定120 150mg dl维持胰岛素剂量 1h测定151 180mg dl增加胰岛素1u h 1h测定 180mg dl增加胰岛素2u h 1h测定 TGC IIT 注意事项 保证热卡和葡萄糖摄入 含糖制剂持续输注 管饲启动或终止时需与胰岛素治疗同步增减剂量营养时同步增减胰岛素院内转运病人的要求 TGC IIT 注意药物的影响降低应激强调肠内营养提高治疗实施的依从性 重型颅脑外伤后的营养摄入不
11、足 营养 能量供给不足 胃肠功能紊乱 应激性溃疡 胃排空延缓 肠道粘膜通透性改变 菌群失调腹泻 难辨梭型杆菌 过度喂养的危害 CO2产生过多分钟通气量增加呼吸功能不全CO2潴留导致COPD病人呼酸肺水肿增加心功能不全几率高血糖脂质堆积脂肪肝氮质血症水电解质紊乱 颅脑外伤病人的营养支持的方法 营养素 蛋白质1 5g kg d支链氨基酸 谷氨酰胺脂肪乳供能30 维生素及微量元素精确总液体量及电解质 颅脑外伤病人的营养支持的方法 营养素 要素膳 含有人体必需的各种营养素 经复水后可形成溶液或较稳定的悬浮液 非要素膳 匀浆疾病专用型配方Allinone 颅脑外伤病人的营养支持的方法 时机 强调早期营养
12、支持的重要性 肠外营养在伤后就可以开始 肠内营养不必待肠鸣音恢复就可开始 鼻空肠管 鼻胃管可在伤后24 48小时内置入 Timingofadministrationofnutrition GuidelineRapp 1983 Hadley 1986 Young 1987 Sacks 1995 Taylor 1999 Minard 2000 Earlyfeeding Patientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2 and4 foldincreasedlikelihoodofdeath respectively Theamountofnutrit
13、ioninthefirst5dayswasrelatedtodeath every10 kcal kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30 40 increaseinmortalityrates Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality includingarterialhypotension age pupillarystatus initialGCSscore andCTscanfindings H rtlREffectofearlynutritionond
14、eathsduetoseveretraumaticbraininjury JNeurosurg 2008Jul 109 1 50 6 颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养 营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠黏膜屏障功能 减少肠道细菌易位和内毒素吸收对物质的吸收有一定的选择性 颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养 优点 符合人体生理要求 营养物质易吸收费用低并发症少 易管理缺点 主要是增加吸入性肺炎发生的机会方法 鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口采用均匀输入法 颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养 烧伤病人的肠源性感染 Alexender 肠道是应激
15、反应的中心器官 Wilmore Ifthegutfunction usethegut Whenthegutworks andcanbeusedsafely useit Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养 PEG 颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养 全营养支持的概念强调EN的药理作用20 颅脑外伤的营养支持的途径 肠内营养 查胃滞留体位护理细节镇静肌松的作用 颅脑外伤病人的营养支持的途径 肠外营养 缺点静脉导管有关的并发症 感染 血气胸 导管栓子 代谢
16、并发症 肝脏瘀胆 骨病 旷置肠道 肠粘膜萎缩优点肠内营养的补充 EnteralversusParenteral Grahm 1989 EN jejunal EN gastric Young 1987 EN PNBorzotta 1994 EN PN 氮平衡测定 N in proteinintake 6 25 g day N out urineureaN 0 8 g day Glloss 2 4g day cutaneousloss 0 4g day Nitrogen N Balance N in N out Optimal 2 4g day VisceralProteinMarkers ProteinMarkerNormalValuesHalfLife days Albumin 3 5mg dl20Transferrin 200mg dl8 5Prealbumin20 30mg dl1 3Retinol bindingprotein4 5mg dl0 4 免疫营养的概念 谷氨酰胺 3不饱和脂肪酸精氨酸核苷酸 营养支持与SIRS SEPSIS MOF 肠内营养的重要性肠道功能衰竭的危害
