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1、 优化流程缩短DNT 武汉市第一医院神经内科2016年4月16日 1 静脉溶栓2015DNT时间控制不良预后因素优化流程问题及改进相关研究 目录 2 静脉溶栓2015 3 144 105 市一医院 静脉溶栓2015 4 静脉溶栓 桥接治疗 血管内治疗 10人 70人 5人 7人 市一医院 静脉溶栓2015 5 DNT 60min11例分析 均符合DNT6步骤最佳时间内 DNT时间控制 6 DNT 80min9例分析 多在检验环节耽误 DNT时间控制 7 9 12月平均缩短DNT25min 目前DNT为65min DNT时间控制 8 死亡人数分布 不良预后因素 发病时间越长NIHSS评分越高年龄
2、越大患者预后越差 大面积脑梗塞脑疝感染 4人大面积脑梗塞脑出血消化道出血 1人大面积脑梗塞 去骨瓣 1人溶栓后心梗 1人 9 优化流程 急性卒中绿色通道路径图 10 优化流程 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗方案 11 急性缺血性脑卒中血管内治疗方案 优化流程 12 急诊医生职责 首诊 评估 化验 陪送 做完头部CT后开具住院送至NICU NICU医生职责 门口接诊 再次评估 与家属或患者谈话签字 开具手写处方 询问病史 看急诊化验结果NICU护士职责 转移病人至床位 建立输液通道 复查血糖 给予监护 根据医生手写处方配制r tPA 抽血 给药NICU医生职责 调整血压 观察病情变化 联系血管内治
3、疗 送患者至介入室NICU医生职责 完善病历 开具医嘱 备皮 导尿等等 优化流程 13 问题及改进 总结分析DNT达标及延误原因 改进流程 14 在排除相关病史用药史后 AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施 可显著缩短DNT 不增加slCH和7d内的死亡风险 减少检验延误 杨璐萌程忻凌倚峰等 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标 中华神经科杂志2014 47 7 464 468 GottesmanRF AhJ WitykRJ eta1 Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke reducingdela
4、yinrt PAuse J Neurology 2006 67 1665 1667 问题及改进 15 通过询问病史如血小板减少 肝肾功能异常 服用抗凝药等 可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况 Gottesman等指出预测PT 部分凝血活酶时间 PTT 是否正常的关键在于明确3个问题 1 是否正在使用华法林治疗 2 是否正在使用肝素或低分子量肝素治疗 3 是否进行血液透析治疗 如果回答都是否定的 那么该方法预测PT PTT正常的敏感度100 特异度94 6 减少检验延误 杨璐萌程忻凌倚峰等 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标 中华神经科杂志2014
5、 47 7 464 468 GottesmanRF AhJ WitykRJ eta1 Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke reducingdelayinrt PAuse J Neurology 2006 67 1665 1667 问题及改进 16 减少患者入院后延误 急诊医生陪同减少电梯延误 提前通知电梯等候减少病房延误 门口平车上评估 查体后谈话 静脉 桥接 签字 病人安顿 监护好后即可开始给药治疗NIHSS评分6分以上备皮 导尿 通知介入小组每月召开总结会 反馈DNT时间 讨论改进办法 问题及改进 17 Patientsshouldr
6、eceiveendovasculartherapywithastentretrieveriftheymeetallthefollowingcriteria ClassI LevelofEvidenceA Newrecommendation a prestrokemRSscore0to1 b acuteischemicstrokereceivingintravenousr tPAwithin4 5hoursofonsetaccordingtoguidelinesfromprofessionalmedicalsocieties c causativeocclusionoftheinternalca
7、rotidarteryorproximalMCA M1 d age 18years e NIHSSscoreof 6 f ASPECTSof 6 and g treatmentcanbeinitiated groinpuncture within6hoursofsymptomonset 桥接治疗的纳入标准 AHA ASAGuideline 2015AHA ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment D
8、ownloadedfromhttp stroke ahajournals org atPfizerDISonJuly2 2015 问题及改进 18 SaverJL Stroke 2006Jan 37 1 263 6 相关研究 分 小时 天 炎症 梗死周围去极化 兴奋性中毒 细胞凋亡 时间 影响 19 ThebenefitsofintravenoustPAinacuteischemicstrokearehighlytime dependent Becauseoftheimportanceofrapidtreatment AHA ASAguidelinesrecommendadoor to nee
9、dle DTN timeof 60minutes Yetpriorstudiessuggestedfewerthan30 ofintravenoustPAtreatedacuteischemicstrokepatientsintheUnitedStatesweremeetingthisgoal Toaddressthisshortfall Target Stroke anationalinitiativeorganizedbytheAHA ASA waslaunchedinJanuary2010toincreasetheproportionofstrokepatientswithDTNtime
10、s 60minutes initialgoalof 50 ImprovingDoor to NeedleTimesinAcuteIschemicStroke PrincipalResultsfromtheTarget StrokeInitiative ISC2014 LB12 相关研究 20 ImprovingDoor to NeedleTimesinAcuteIschemicStroke PrincipalResultsfromtheTarget StrokeInitiative ISC2014 LB12 相关研究 21 ImprovingDoor to NeedleTimesinAcute
11、IschemicStroke PrincipalResultsfromtheTarget StrokeInitiative ISC2014 LB12 Target Stroke10KeyBestPracticeStrategies 1 Hospitalpre notificationbyEmergencyMedicalServices2 Rapidtriageprotocolandstroketeamnotification3 Singlecall pagingactivationsystemforentirestroketeam4 Useofastroketoolkitcontainingc
12、linicaldecisionsupport stroke specificordersets guidelines hospital specificalgorithms criticalpathways NIHStrokeScaleandotherstroketools5 Rapidacquisitionandinterpretationofbrainimaging6 RapidLaboratoryTesting includingpoint of caretesting ifindicated7 Pre mixingtPAmedicationaheadoftimeforhighlikel
13、ihoodcandidates8 RapidaccesstointravenoustPAintheED brainimagingarea9 Team basedapproach10 Rapiddatafeedbacktostroketeamoneachpatient sDTNtimeandotherperformancedata 相关研究 22 Target CustomizableImplementationTools Patienttime trackersGuidelinebasedalgorithmstPAchecklistStandardizedordersetsDosingchar
14、tsClinicalpathwaysEvidence basedprotocolsEMStoolsPatienteducationalmaterialsOthertools 相关研究 FonarowGC etal JAMA 2014Apr23 30 311 16 1632 40 23 一项来自美国Target Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究 旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性 在11项缩短DNT的医院策略中 快速分诊并通知卒中小组 平均缩短8 1分钟 卒中小组集合 缩短4 3分钟 以及急诊储备tPA 缩短3 5分钟 是最有效的三种方法 快速分诊并通知卒中
15、小组 卒中小组集合 急诊储备tPA 缩短8 1min 缩短4 3min 缩短3 5min 62 使用率P 0 03 63 使用率P 0 018 69 使用率P 0 008 XianY etal StrategiesUsedbyHospitalstoImproveSpeedofTissue TypePlasminogenActivatorTreatmentinAcuteIschemictroke Stroke 2014 45 1387 1395 相关研究 24 共71 169例接受rt PA的患者 其中项目开展前为27 319例 开展后为43 850例DNT 60min患者比例在项目开展前为29
16、 6 项目开展后增加到53 3 开展前后的年增加率为1 36 vs 6 20 P 0 001 临床预后指标得到改善 DNT 60分比例 FonarowGC etal JAMA 2014Apr23 30 311 16 1632 40 相关研究 25 一项来自美国Target Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究 旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性 虽然单一治疗策略的作用效力可能较小 但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟 由于美国GetWithTheGuidelines Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟 因此 缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标 从而挽救数以千计患者的残疾命运 1种策略 10种策略 1 3分钟 14分钟 P 0 011 相关研究 XianY etal StrategiesUsedbyHospitalstoImproveSpeedofTissue TypePlasminogenActivatorTreatmentinAcuteIschemictroke Stroke 2014 45 1387 1395 26 Wh
