直肠癌--MR分期PPT幻灯片课件

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1、直肠癌 MR分期2 0 RhiannonvanLoenhout FrankZijta MaxLahaye ReginaBeets TanandRobinSmithuis 1 发表于2015年12月17日为2010年文章的升级版 2 直肠癌的两个主要治疗进展为直肠全系膜切除术 totalmesorectalexcision TME 新辅助放疗和化疗 两种方法都引人注目地改变了局部复发率和生存率 MRI是直肠癌局部分期的最准确工具 也是选择适当治疗方法的有力工具 是否把直肠癌患者作为单纯TME手术 或是TME术并新辅助放疗的适应者 决策取决于MRI所见 3 介绍 直肠全系膜切除1979年 外科医生

2、RichardJohnHeald介绍了TME手术 TME手术 精准地沿解剖平面 形态 分离 将整个直肠系膜间隙 包括直肠 所包绕的直肠系膜脂肪 直肠周围淋巴结和它们的包膜 直肠系膜筋膜 mesorectalfascia MRF 完全性切除 是治疗直肠癌的最好治疗方法 其切缘没有肿瘤浸润 目前为标准化技术 也是诸如低位前切除术 lowanteriorresection LAR 直肠乙状结肠切除 腹会阴切除术 直肠肛管切除等手术的部分步骤 4 5 MRF在治疗计划中起重要作用 TME术中 MRF为切除平面 必须无肿瘤浸润 MRF与肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜行TME术 称之为MRF受累

3、就是说 肿瘤拟行TME前 必须进行分期 MRI影像上 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高信号 直肠系膜脂肪为MRF包绕 MRF表现为细线样低信号影 箭 必须使用高分辨率T2WI图像来分辨MRF 6 7 MRF仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形 而不适用于中段和上段直肠前方 因为其表面为腹膜覆盖 8 TNM分期直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累 T分期T1和T2期肿瘤限于肠壁 T3期肿瘤生长贯穿肠壁 周围脂肪浸润 他们进一步的鉴别 T3a向固有肌层外延伸小于1mm T3b向固有肌层外延伸1 5mm T3c向固有肌层外延伸5 10mm T3d向固有肌层外延伸大于15mm

4、T3MRF 肿瘤与MRF距离在1mm之内 T3MRF 距离MRF1mm范围之内无肿瘤 N分期基于可疑淋巴结数量 N0无可疑淋巴结 N11 3个可疑淋巴结 N24个可疑淋巴结以上 9 10 下图说明轴位平面上T分期和MRF受累情况 是T分期的经典图像 11 N分期对于患者的治疗和预后而言 淋巴结受累是重要因素 仅以淋巴结大小标准为基本特征时 MR在区分阳性和阴性淋巴结方面 被证明诊断准确性较低 当前荷兰 我们把大小和形态皆作为标准 并列于下表 12 13 淋巴结大于9mm通常被认为可疑 较小淋巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑 因为直肠癌的分期和治疗在不断改进 你得与当地肿瘤学团队协调 以得到最

5、新的成果 14 治疗治疗基于临床和临床TNM分期 临床TNM分期基于内镜和影像 低危肿瘤T1 T2和交界性T3 没有可疑淋巴结 可直接行外科手术 中危肿瘤T3期 浸润 5mm 或肿瘤有1 3个可疑淋巴结 可术前行短期放疗 高危肿瘤T3期 浸润MRF 或T4期肿瘤 或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴结 行新辅助化疗和长期放疗 然后再分期 以决定是否可以行TME 术后 手术标本行病理分析 得到pTNM分期 行新辅助治疗时 行ypTNM分期 基于pTNM分期 考虑其他治疗和随访 15 16 MR协议 T2加权FSE高分辨率2D T2FSE序列 矢状位 轴位和冠状位 用于直肠癌发展状态分期 层厚为3mm

6、钆剂增强MR并不能提高诊断准确性 不包括于协议内 以矢状位开始扫描 便于定位轴位图像 使其在肿瘤水平 垂直于直肠壁 以避容积效应 黄框 冠状位图应与肛管平行 绿框 特别是下段直肠肿瘤 以便于准确评估肿瘤侵犯肛门括约肌的深度 视野 thefieldofview FOV 头端达第五腰椎 下端达肛管以下 17 18 角度合适的角度对于识别肿瘤边界非常重要 下例 轴位图一开始没有合适的角度 红线没有垂直肿瘤 导致前方MRF受累的假像 红圈 调整合适角度后 MRF没有受累显示很明确 黄圈 19 20 DWI弥散加权 diffusionweightedimaging DWI 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现

7、很有帮助 下图显示半环形T3期肿瘤 圆周的3 9点钟方向直肠周围浸润 相对应的ADC图和适当值的DWI b 1400s mm2 上弥散受限 21 22 DWI应用于再分期DWI对测定放化疗的反应非常有帮助 下例 高b值的DWI图上 持续存在高信号 提示不完全性有效 23 结构化的MR报告 影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征 如列表 肿瘤在肠壁内圆环中的位置 应当描写为外侧 前侧或后侧 也可以按顺时钟方向的方式 如6 12点钟位置 T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润的深度 以及距直肠筋膜的准确距离 可疑淋巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠系膜外淋巴结 淋巴结的位置会影响放疗和外科切

8、除术 见N分期段 报告应当做出cTNM分期的结论 24 25 下面为标准化MR报告的例子 影像所见 实性肿瘤 长2cm 位于下段直肠 下缘距离肛直肠角3cm 在9点钟位置 向内生长进入直肠系膜筋膜间隙 距离约7mm T3c 距离MRF最短距离为2mm 未累及 可见5个可疑淋巴结 见图 结论 cT3c N2期肿瘤 9点钟位置离MRF2mm 26 新辅助治疗后 患者再分期 以评估术前局部区域的状况 再分期安排在新辅助治疗完成后6 8周 与当初的MRI检查相似 残留肿瘤的程度 长度 圆环的位置 累及MRF情况 直肠系膜内外的淋巴结数 都要报告 新辅助治疗后的分期报告写成yTNM 27 28 除了常规

9、T2WI评估 还要比较治疗前后的DWI 对评价残存肿瘤很重要 弥散受限提示肿瘤残存 DWI和ADC序列也用于说明残存肿瘤的位置和形态 半环形T3期肿瘤 圆周的3 9点钟方向直肠周围浸润 相对应的ADC图和适当值的DWI b 1400s mm2 上弥散受限 29 肿瘤的位置直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠 直乙交界人为定义为肛直肠角上15cm 肛直肠角上方15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤 直肠肿瘤可分为 低位直肠癌 肿瘤远端距离肛直肠角0 5cm 中位直肠癌 肿瘤远端距离肛直肠角5 10cm 高位直肠癌 肿瘤远端距离肛直肠角10 15cm 30 31 低位直肠癌低位直肠癌具有高复发率 直

10、肠系膜脂肪间隙下部逐渐变细 意味着下位直肠癌更容易侵犯直肠系膜筋膜 盆腔壁以及周围脏器 外科医生行无肿瘤切缘手术也更加困难 32 33 低位直肠癌病例 MR报告应当描写肿瘤与肛门括约肌复合体的关系 内括约肌是直肠环形纤维的远端延续 所以 如果肿瘤向尾侧延伸至内括约肌 应考虑为T3期肿瘤 累及内括约肌平面 应当评估外括约肌和提肛肌 因为这将影响治疗计划 见外科手术段 内括约肌受累情况在冠状位显示最佳 图 34 低位直肠癌 肿瘤延伸至内括约肌和括约肌间隙 右侧括约肌间隙的纵行肌层依然可以勾画 箭 35 T分期T1和T2期肿瘤局限于肠壁内 预后较好 MRI不能区分肿瘤延伸局限于粘膜 进入粘膜下层 或

11、是固有肌层 因此 很难鉴别Tis T1和T2期肿瘤 尽管T1期肿瘤可以采取局部切除的治疗方式 但治疗T1期和T2期肿瘤的选择是TME 若想优先选择局部经肛门内镜下微创外科 transanalendoscopicmicrosurgery TEM 手术 直肠内US会很有帮助 因为它能鉴别T1期和T2期肿瘤 T1和T2期肿瘤的关键所见是完整的外肌层 识别为较薄的线状低信号环绕直肠 图 36 直肠远段半环状T2期肿瘤 与外肌层界线清晰 37 T3期T3期肿瘤生长通过外肌层 进入周围的直肠系膜区 因为直肠没有浆膜层 肿瘤直接侵犯直肠系膜脂肪 播散进入淋巴结及更远处 播散进入直肠系膜可描写为直肠系膜高信号

12、区的毛刺样低信号 或低信号固有肌层变畸形 T3期肿瘤进一步区分为 T3a 肿瘤超过固有肌层程度小于1mm T3b 肿瘤超过固有肌层程度1 5mm T3c 肿瘤超过固有肌层程度5 15mm T3d 肿瘤超过固有肌层程度大于15mm MRF 离MRF1mm范围内无肿瘤 MRF 肿瘤在MRF1mm范围内 38 T3MRF 直肠癌 半环形态 中位直肠肿瘤 侵犯直肠系膜区 1 4点钟位置 39 直肠周围揽绳征区分真性直肠系膜侵犯与纤维增生反应存在很大困难 是引起过度分期的主要原因 然而 为防止分期不足 当存在揽绳征时 推荐分期肿瘤为T3 下图为两种肿瘤不相似表现 A图为肿瘤直肠周围侵犯 B图肿瘤局限于肠

13、壁 为T2期 其直肠周围揽绳征为成纤维反应所致 40 41 T3期肿瘤伴MRF侵犯描述T3期肿瘤 报告应当包括肿瘤缘与MRF间的最短距离 MRF的侵犯导致肿瘤局部复发的危险性增加 当肿瘤缘与MRF间距小于1mm时 考虑为受累 尽管由于可疑淋巴结所致的阳性边缘应当进行评估和报告 但它不作为定义MRF受累的决定性因素 42 下图显示肿瘤浸润系膜脂肪区 累及切缘前侧 箭 这个肿瘤分期为T3MRF 该患者将进行化疗和长疗程的放疗 如果治疗成功 并被MRI再分期所证实 将进行TME 43 T4a 侵犯腹膜反折直肠下段完全被直肠筋膜覆盖 直肠中段后侧及外侧被直肠筋膜覆盖 前侧为壁层腹膜覆盖 生长进入壁层腹

14、膜意味着播散进入腹膜腔 矢状位图 前方腹膜反折为直肠非腹膜覆盖区和腹膜覆盖区和交界 注意肿瘤前方播散是低于或是高于腹膜反折 这很重要 在矢状位T2WI上 腹膜反折可描写成低信号薄线状 连接膀胱与直肠前上方 44 45 轴位T2WI 肿瘤沿壁层腹膜向内生长 箭 腹膜反折为箭头所标识 腹膜反折识别较为困难 其为腹膜内结肠系膜脂肪和直肠系膜脂肪的分界 46 同一患者的矢状位图 腹膜转移可见 箭 注意也存在直肠系膜区可疑淋巴结 47 T4b 侵犯周围脏器T4b肿瘤侵及周围结构 如盆腔 阴道 前列腺 膀胱或是精囊腺 肿瘤侵犯定义为两者间脂肪间隙消失 受累周围结构出现相应T2信号异常 在矢状位T2WI上

15、直肠与阴道后壁间的脂肪界面消失 轴位图上 肿瘤的低信号可见伸入阴道后壁 箭 48 49 连续轴位图像示 肿瘤低信号如何伸入阴道后壁 箭 50 连续轴位图像示 肿瘤低信号如何伸入阴道后壁 箭 51 连续轴位图像示 肿瘤低信号如何伸入阴道后壁 箭 52 连续轴位图像示 肿瘤低信号如何伸入阴道后壁 箭 53 连续轴位图像示 肿瘤低信号如何伸入阴道后壁 箭 54 下图显示肿瘤伸入子宫后壁 55 壁外血管侵犯 Extramuralvascularinvasion EMVI 血管侵犯是疾病复发的危险因素 应当含在标准化MR报告内容之中 EMVI与T3和T4期肿瘤相关 如果血管结构与肿瘤极其相似 呈膨胀 不

16、规则 或被肿瘤信号强度影浸润时 则可疑EMVI 见下图 56 57 N分期N分期为局部肿瘤复发的重要因素 如果仅基于淋巴结的大小特征时 MR鉴别阳性或阴性淋巴结的准确性很低 通过应用淋巴结的边缘形态和信号强度特征 预报淋巴结受累的准确性得以提高 见表 58 59 如果可见三个恶性淋巴结特征 短径小于5mm 考虑可疑 如果可见三分之二的淋巴结恶性特征 短径5 9mm 考虑可疑 如果淋巴结短径大于等于9mm 通常都归于可疑淋巴结之列 当存在疑点时 临界可疑淋巴结不应当归为可疑淋巴结 相应地N分期指定为低一级 60 DWI检测淋巴结很有帮助 图 然而 DWI却不适宜观察淋巴结特征 高分辨T2WI用于确定淋巴结的大小和形态特征 注意下图为DWI负相图 DWI负相图与相应T2WI图比较 更好显示淋巴结 61 矢状位T2WI图 低位直肠癌 后方直肠系膜脂肪区多个淋巴结 该图中 一些淋巴结是异型的 边缘不规则 有四个以上可疑淋巴结 N2期 该患者将接受新辅助放化疗 TME取决于其后期的MRI所见 62 直肠系膜外淋巴结在直肠系膜之外寻找淋巴结也很重要 箭 这些直肠系膜之外淋巴结很重要 因为他们是局部