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1、（金融保险）医疗保险系统需求规格说明书 医疗保险系统 需求规格说明书 2002年5月6日第一章引言41.1目地41.2范围41.3主要业务名词和术语41.4 参考文件5第二章任务概述52.1系统描述52.2与其它系统关系62.3边界定义62.3.1系统覆盖的业务范围62.3.2系统功能边界62.3.2.1系统包括的管理和处理功能62.3.2.2系统不包括的管理和处理功能62.4业务规则62.4.1基本医疗保险62.4.2大病求助92.4.3公务员医疗补助92.4.4医疗费用结算112.5基本功能描述122.5.1征集业务子系统122.5.2 医疗保险帐户管理子系统162.5.3 定点医院医疗保
2、险业务子系统162.5.4 定点药店医疗保险业务子系统162.5.5 劳动保障部门支付业务子系统162.5.6 系统维护及管理子系统16第三章功能模型概述163.1中心支付子系统163.1.1特殊医疗审批173.1.1.1异地转诊审批表173.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表173.1.2医疗费用报销183.1.2.1费用明细录入183.1.2.2费用结算193.1.2.3特殊报销193.1.2.4报销单打印193.1.2.5中心报销结算明细查询213.1.2.6中心报销结算情况统计213.1.2.7结算单打印213.1.2.8出院结算单打印223.1.2.9费用明细查询223.1.2.
3、10个人密码设置223.1.2.11个人密码初始化233.1.3定点医院结算233.1.3.1定点医院报盘233.1.3.2定点医院月申报233.1.3.3定点医院月审核243.1.3.4定点医院月支付243.1.3.5定点医院年审核253.1.3.6定点医院年支付263.1.4定点药店结算263.1.4.1定点药店报盘273.1.4.2定点药店月申报273.1.4.3定点药店月审核273.1.4.4定点药店月支付283.1.4.5定点药店年审核283.1.4.6定点药店年支付293.1.5定点机构管理303.1.5.1基本信息维护303.1.6业务查询303.1.7基金情况统计313.1.8
4、政策修订323.2医院门诊支付子系统333.3医疗保险住院结算系统393.3.1住院登记393.3.2押金管理403.3.3住院结算413.3.4综合查询443.3.5统计报表453.4医疗保险医院系统维护453.4.1门诊查询463.4.2住院查询473.4.3综合统计查询493.4.4中心报表503.4.5医疗审批503.4.6数据传输523.5医疗保险系统维护563.5.1操作员管理573.5.2系统模块维护583.5.3参数维护603.5.4设置603.6医疗保险财务管理子系统603.6.1基金征集603.7医疗保险证卡管理643.7.1发卡登记643.7.2证卡补办653.8基金征集
5、子系统653.8.1 参保单位信息管理65参保人员信息管理错误！未定义书签。3.8.4人员缴费管理823.8.5缴费核定833.8.6 基金征集843.2系统管理80第四章 运行环境规定864.1 设备864.2支持软件864.3 与医院的连接86第五章 性能需求865.1 对性能的一般性规定865.2 故障处理要求875.3可靠性和安全要求875.4不允许发生的事件87第六章 备注87修改说明86第四章 运行环境规定874.1 设备874.2支持软件874.3接口874.4 与医院的连接87第五章 性能需求875.1 对性能的一般性规定875.2 故障处理要求875.3可靠性和安全要求875
6、.4不允许发生的事件87第六章 备注87第七章 附录：887.1哈尔滨市基本医疗保险住院医疗费统筹基金支付报销专用表887.2 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表887.3 哈尔滨市基本医疗保险市内转诊审批表897.4 哈尔滨市基本医疗保险异地转诊审批表907.5 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用记账结算单917.6 哈尔滨市城镇职工基本医疗保险住院通知单927.7基本医疗保险参保人员医疗费用月度统计表957.8 年 月定点医疗机构医疗费用支出分项汇总表95 第一章 引言本章将简要地说明本文档的目的、范围、参考文件和术语定义。1.1目地本文档的目的在于给出“哈尔滨市医疗保险管理
7、信息系统”(以下简称本系统)的功能说明。1） 向用户描述“哈尔滨市医疗保险管理信息系统”的功能；2） 为编制后续各阶段的文档提供基本依据；3） 提供给用户确认或本地化修改的基本文件；4） 作为日后软件确认测试和系统验收之参考依据；5） 作为日后系统维护工作基准文件。本文档的内容涵盖了本系统的总体结构设计、软件运行环境设计、处理流程设计和软件功能设计等。本文档的使用者包括本系统用户、需求分析人员、项目管理人员、软件设计人员、软件质量控制人员以及软件维护人员。1.2范围本文档的内容涵盖了业务规则、系统框架等。本文档的使用者包括本系统用户、需求分析人员、项目管理人员、软件设计人员、软件质量控制人员以
8、及软件维护人员。由于目前无法获得哈尔滨市劳动和医疗保险经办机构相关业务单据，因此，本文档目前所提供的数据结构仅供设计人员参考，并在此基础上进行改进。1.3主要业务名词和术语术语所指对象或含义参保单位依照有关法律、行政法规和国务院的规定，参加医疗保险的单位。参保职工依照有关法律、行政法规和国务院的规定，参加医疗保险的个人。 人员类别在职、退休、离休、医疗照顾人员离休享受离休医疗待遇的人员，包括离休人员、老红军等。此类不参加基本医疗保险，其医疗费全部由离休人员医疗基金支出。待遇级别非公务员、普通公务员、副局级、正局级、副市级、正市级资金来源财政划款、单位缴费职工平均工资指某一地区一定时期内（通常为
9、一年）全部职工工资总额除以同期内的平均职工人数。职工缴费工资按照国家统计局的规定，应作为缴纳基本医疗保险费工资基数的职工工资总额，包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。缴费基数缴费单位或缴费个人用于计算缴纳基本医疗保险费和划入医疗保险个人帐户的工资基数。保底指申报的职工缴费工资低于当地职工平均工资一定比例（如60%）的，按当地职工平均工资*该比例作为缴费基数（称为“保底”）。封顶指申报的职工缴费工资高于当地职工平均工资一定比例（如300%）的，按当地职工平均工资*该比例作为缴费基数（称为“封顶”）。 各险种参保状态（多个）指是否正常参加了医疗保险。分为：新参保、正常参保、停保等。单位缴纳比例指缴费
10、单位缴纳医疗保险费的比例。个人缴纳比例指缴费个人缴纳医疗保险费的比例。单位划拨比例单位缴纳的医疗保险费中根据不同年龄或人员类别应划转计入职工个人帐户的比例待转基金由于实际工作中,征收的基本医疗保险费,因各种原因往往出现分不清的情况,即应分别计入统筹、帐户各多少，为了真实反映征收情况，对于收到时尚未确定归属的基金，作为待转基金单独进行核算。参加帐户分配后，再行确定归属。滚动分配缴费单位或缴费个人所缴纳的保险费，先补缴以前欠缴费用及滞纳金后，剩余部分才能作为当月缴费。帐户分配缴费单位或缴费个人缴纳基本医疗保险费后，医疗保险机构按照某一分配原则将到帐金额计入个人帐户。个人帐户记帐利率用于计算个人帐户
11、存储额利息的利率。个人帐户结转参保职工的个人帐户在每年底结息完成后，将帐户的累计储存额和累计缴费月数结转到下一年度，以便继续记载。就诊类别包括普通门诊、规定病种门诊、特殊病种门诊、普通住院、家庭转外住院、转外门诊等特殊门诊指门诊肾透析、门诊化疗起付标准指在统筹基金支付范围内，统筹基金开始支付参保人员医疗费用前，职工个人按规定需先自付的医疗费用数额。基本医疗保险最高支付限额包括基本医疗保险统筹基金支付的费用限额医院级别一级、二级、三级医院类别市内定点、市内非定点、市外定点定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担
12、相应责任的医疗机构。定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录，是指保证参保职工临床治疗必需的、全部或部分纳入基本医疗保险给付范围的药品品种范围，简称药品目录诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。根据劳社部发199922号文的有关规定,诊疗项目可以分为三类：一是基本医疗保险不予支付的；二是基本医疗保险予以部分支付的；三是纳入基本医疗保险支付范围，并按照费用支付的有关规定给付的，简称诊疗项目基本医疗保险医
13、疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，简称服务设施）自费费用不符合基本医疗保险相关配套文件 药品目录 、诊疗项目、服务设施等相关配套文件的规定，要求参保人群自己支付的费用。自付费用符合基本医疗保险相关配套文件 药品目录 、诊疗项目、服务设施等相关配套文件的规定，要求参保人群部分自己支付的费用。包括普通门诊费用、乙类药品的部分自付费用、特检特诊的部分自付费用、起付线以下的费用、超出基本医疗保险支付限额的费用。年度指自然年度。分类费用参照收据、经费来源而划分的分类，如：床位费、检查费、化验费、自费药品、诊金、西药费、中成药、手术费、等。费用明细各单项药品和诊疗项目的费用。1.4 参考文件编号资料名称提供者日期1医疗保险管理系统核心平台开发文档医疗保险管理系统核心平台管理委员会2000.042哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法哈尔滨。公司2000.113哈尔滨市城镇职工大额医疗救助暂行办法哈尔滨。公司2000.114哈尔滨市夫于实行国家公务员医疗补助的意见哈尔滨。公司2000.11 5华南资
