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1、欧洲人类生殖及胚胎学会PGS相关指南摘要:2005年，欧洲人类生殖及胚胎PGD（移植前基因诊断）学会出版了一套PGD最佳实践指南，为潜在的、现有和初步的PGD计划提供信息，支持和指南。随后可以发现新技术的引进和现有技术的发展。另外，最近根据人类生殖及胚胎学（ESHRE）关于如何编写/制定实践指南的建议，PGD协会认为是时候更新PGD指南。与之前一套指南覆盖PGD所有部分不同，新的指南被分为四套，包括一套关于PGD中心组织和三套关于方法的使用：DNA扩增，荧光原位杂交和活检/胚胎学。在这里，我们更新了PGD中心组织的部分。PGD中心组织包括一个持续扩大的PGD转移，在这里患者可以接受IVF中心的
2、治疗，而他们的配子/胚胎可以在任何不依赖于PGD中心的地方进行检测。PGD/PGS（胚胎植入前遗传学筛查）有一系列关于样本的性质和快速周转时间的独特挑战。PGS（胚胎植入前遗传学筛查）目前是有争议的。在这里我们考虑了实验专家和临床专家关于PGD和PGS的意见。现有的证据表明PGS在卵裂期是无效的，但是PGS是否在胚泡期或极体中显著提高分娩率还不是太清楚。在这份修订本中包括PGS。这个文件应该可以帮助对PGD/PGS感兴趣的所有人去开发最好的实验和临床实践的可能。关键词：欧洲人类生殖及胚胎学会、移植前基因诊断（PGD）中心组织、胚胎植入前遗传学筛查、训练、意见前言植入前基因诊断（PGD）/植入前
3、遗传筛查（PGS）快速变化的性质，特别是与其运用相关的技术和接触患者的增加，需要回顾和修改ESHREPGD协会指南。结果，ESHRE PGD协会准备了四套指南：一套关于PGD中心的组织，三套是关于使用方法：基于扩增的PGD，基于荧光原位杂交（FISH）的PGD和PGS，胚胎学，包括胚胎活检。方法指南需要和这个指南一起阅读。在这个指南中，执行诊断的实验室被称为PGD/PGS中心，而执行IVF（体外受精胚胎移植技术）的中心被称为IVF中心。本准则涵盖的主题包括人员，纳入/排除标准，遗传咨询和知情同意，设立IVF或PGD中心，运输PGD，质量保证/质量控制（QA / QC）和认证（由Harper等人
4、，2010a在文中进一步讨论）。PGS在原始指南中被称为“低风险PGD”，针对进行体外受精的不育症患者，目的是增加体外受精妊娠和分娩率。PGS的引用适应症包括高龄产妇（AMA），重复植入失败（RIF），严重男性不育症和伴有复发性流产（RM）的正常核型的夫妇。迄今为止，已经进行了11项RCTs观察PGS的各种适应症，未能在预后不良和良好预后的患者中显示出分娩率的改善。这些发表的文章引起了关于PGS和它在IVF中的作用的公开讨论。一般的共识是，由于在10个卵裂期活检/PGS的RCTs试验中没有显示益处（可能由于卵裂期的高度嵌合和非放射性原位杂交技术FISH的局限），因此进一步的PGS的RCTs试验
5、应该集中在极体或滋养外胚层活检和全染色体分析。一个ESHRE的PGS任务组正在支持双中心试点RCT，以确定极体PGS是否可以通过使用阵列比较基因组杂交来改善AMA患者的IVF结果。通过进行多中心随机试验来表明其适用性。虽然PGD协会呼吁，这只能在正确构建的试验而不是观察性研究的围进行PGS，但是仍然有一些IVF和PGD中心进行实践。协会认为，必须就PGS实验室和PGD实验室应遵循的最佳做法提出自己的意见。与其他形式的诊断测试相比，PGD/PGS仍然相对不受管制，缺乏标准化；然而，更多的联邦，州和地方政府开始对PGD感兴趣，有些已经开始认可提供PGD的实验室。将单细胞作为PGD/PGS的一部分与
6、常规的基因检测比较，比较难的是获得其在最高水平上的准确性和可靠性的。在主流诊断社区中存在许多法规，法律和志愿网络，以保持诊断测试的最高质量。例如，欧洲质量分子网络试图改进和标准化欧洲的分子诊断测试。为PGD/PGS提供更高质量的整体和标准化的一个步骤是就PGD/PGS社区中的最佳实践建立共识；是该协会使命的组成部分。协会认识到由于地方和国家规定以及特殊实验室实践的多样性，PGD和PGS的实施将保持不同（来自初次转诊的通过IVF治疗，单细胞分析应用到到妊娠，出生和儿童）。但是，这并不排除最佳做法是基于经验和现有证据的一系列共识。事实上，美国生殖医学学会（ASRM）早在2008年就发表了关于PGD
7、的实践委员会报告从根本上回顾了美国在PGD上的实践。同时PGD国际协会（PGDIS）制定了指南并持续更新，它比ASRM报告介绍更深，简明扼要，并在最新的修订本中仍然如此。我们在文件和随附指南中提供的共识意见不仅反映了PGD的当前使用，而且还提供了如何基于临床经验以及已发表和未发表数据实现最佳实践临床PGD的基于共识的具体指导。协会希望为临床上提供PGD的所有中心都能达到的最低标准。即实现这一目标最终应确保所有患者都得到最佳护理，而不受治疗中心的影响。不是偏向最低的共同点，而是希望已建立起来的和新兴的中心都可以从全球经验中学习，并以共识为指导。这些意见不是作为必须遵守的规则或固定协议，也没有法律
8、约束力。个别患者的独特需求可能有理由偏离这些意见，并且必须根据个人患者的需要使用专业判断来应用。然而，可以使用指导方针和意见来制定法律和法规，从业人员应确保他们遵守本国的法定要求或临床实践指南。1. 人员人员配备1.1 为了确保PGD的胚胎活检和诊断由合格的工作人员执行，提出以下建议：1.1.1 活检应由临床胚胎学家进行，他们需要每天进行胚胎学操作并在持有任何一个有或没有使用临床胚胎学家的ESHRE认证的国家的相关认证。1.1.2 荧光原位杂交技术FISH应由具有细胞遗传学知识的合格人员进行，或在有能力的细胞遗传学家的监督下进行，或者经过认证进行临床诊断；最重要的是，执行诊断测试的人员应该在单
9、细胞诊断中进行适当的记录培训。FISH的扩散或细胞修复可以由胚胎学家或FISH人员进行，只有他们进行了具体的培训和评估才能做到这一点。1.1.3 DNA扩增程序应由具有分子生物学知识的合格人员进行，或由有能力或经认证的分子生物学家监督进行临床诊断；最重要的是，执行诊断测试的人员应该在单细胞诊断中进行适当的记录培训。 将细胞放入PCR管进行扩增可以由胚胎学家或分子生物学PGD人员进行，只要他们进行了具体的培训和评估即可。1.1.4 建议PGD实验室应由具有执行责任人员和对所提供服务承担责任的人员执行。经常是国家专业团体。员工培训和能力1.1.5 执行临床工作的实验室工作人员应该有认可的培训和评估
10、计划。建立胚胎学培训计划，但目前还没有针对单细胞诊断的官方培训计划。需要由PGD中心制定培训和质量保证计划，以涵盖所有工作领域，例如使用所有设备，所有相关的标准操作程序，数据保护和IVF中心的培训。1.1.6 培训应由适当的人员进行监督和记录在工作人员自己的日志中。所有工作人员应记录他们持续专业发展的日志，以确保持续记录和更新其能力。1.1.7 只要每个学科都有训练计划和评估计划，培训两门学科（基于FISH和扩增的PGD/PGS）是可以接受的，以表现出熟练掌握所有必要的技能和技术以及能独立完成一个或两个部分的能力。1.1.8 所有人员在被允许处理临床标本前应表现出相应的能力。经过培训后，员工每
11、年至少进行一次关于接受的临床程序各个方面训练的能力评估。并建议建立部持续的培训计划和工作人员的能力评估。2. 患者转诊的纳入/排除标准：一般纳入或排除转交的决定应由一批专门的科学家和临床医生进行，包括临床遗传学家或遗传学顾问，分子生物学家/细胞遗传学家，临床IVF专家和胚胎学家。当地道德委员会，国家立法或地方/国家管理机构也可以考虑推荐。纳入2.1 协会了解到，当地法规从中心到中心将不同，例如纳入和排除患者的标准。这些是作为讨论的总体起点。2.2 为了纳入PGD，建议在原则上诊断技术精确性和诊断可靠性很高（每个诊所应了解其错误率并与患者进行沟通）的情况下同意进行进入周期。大多数PGD中心的当前
12、技术允许错误率低至1-2。此外，建议不孕不育患者仅在IVF / ICSI克服生育问题的可能性不大时才进行PGD。排除2.3 如果当前疾病状态的技术诊断在技术上不可行，或者PGD中心不提供可以准确诊断患者胚胎疾病状态的测试，则患者应被排除在PGD计划之外。此外，每个IVF中心都应该根据成功或安全的可能性考虑PGD患者的排除标准，排除标准还应该包括他们的年龄，减少的卵巢储备，IVF/ICSI的禁忌症和不健康的BMI患者。2.4 如果女性患有常染色体显性遗传或X联合障碍（需要PGD）的严重体征和症状，可能会在卵巢刺激，卵母细胞检索（OR）或怀孕期间引入并发症，而使出生的孩子带有患病的风险时应从PGD
13、计划中排除。每个具体实例都需要由IVF和PGD中心进行评估，并可能受到当地，州或联邦法律的约束。2.5 如果受影响的配偶有与遗传疾病有关的严重身心/精神/心理问题，PGD可能不适当。基于扩增的PGD特异性的包含/排除标准纳入2.6 可以对确定的致病性种系突变进行检测，这些突变在一个亲本被认定为主要遗传性疾病或每个父母中分别为隐性遗传性疾病，疾病复发风险分别为50或25。2.7 已知种系突变可在出生时，儿童期或成年时可能出现的严重健康问题。2.8 对于隐性和一些X连锁（例如杜氏肌营养不良）诊断，其中在先证者中诊断出单个种系突变并且只存在父母中的一方。如果致病基因型可归因于单个基因，并且存在足够的
14、家族史来与种系突变相关的单倍型，那么可接受诊断。2.9 排除测试可以对迟发性疾病（例如亨廷顿病）进行检测，以避免患有家族病史的伴侣的症状发生。排除2.10 有部分是遗传诊断不能确定的，例如由于遗传/分子异质性或不确定遗传模式和复发风险低（ 36岁确切的年龄有每个中心自己确定）2.18 RIF （例如，3个具有高质量胚胎的胚胎移植或以每个中心确定的多次转移精确数量的10个胚胎的转移）。 植入失败定义为在胚胎移植后5周或以上在超声下不存在妊娠囊。2.19 RM （3每个中心要确定流产精确数）。应该注意的是，具有RM历史的患者自然受孕的机会很大。PGS患者的特殊考虑提出以下建议：在与患者协商后，妇科医生与胚胎学家和遗传学家合作，进行了三步的决策过程：2.20 在控制卵巢刺激开始之前，应该讨论PGS是否适合这对夫妇。2.21 在OR之后，应该讨论是否应该执行卵母细胞或胚胎的PGS和
