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1、 眩晕 概念 眩晕指的是自身或环境的旋转 摆动感 是一种运动幻觉 头晕指的是间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感 头昏指的是持续性头脑不清晰感 多伴头重头闷 晕厥是指发作性的短暂意识丧失 平衡三联 维持正常的空间位象视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 深感觉 本体 传导肢体关节与体位姿势的感觉 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 平衡三联系统 前庭系统 视觉系统 本体感觉系统 大脑 功能平衡和定向 机制 前庭感觉与来自肌肉 关节的本体觉以及视觉不同步 产生运动错觉 即眩晕 眩
2、晕的形成 当外周前庭 三个半规管 椭圆囊 球囊 及其传入径路或大脑颞上回前庭皮质区附近受到病理或人为因素的强烈刺激 或两侧功能不平衡和不协调 且超出了机体自身的耐受力时即可引发眩晕 前庭系统解剖 内耳解剖骨迷路 分为骨前庭 骨半规管 耳蜗 膜迷路 分为膜半规管 椭圆囊和球囊 蜗管 前庭神经节的双极细胞 三个半规管壶腹嵴和椭圆囊 球囊囊斑 前庭神经末梢感受器 前庭神经核群 小脑绒球及小结 前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束 调节眼球和颈肌反射性活动 颞上回前庭投射区 调节身体平衡 植物神经症状 前庭神经及投射通路 表现在诊断方面 询问病史时缺乏针对性包括诱因 起病
3、方式 持续时间 伴随症状和缓解方式 70 80 的眩晕是可以通过有效问诊确诊或明确方向 国内医生在眩晕中存在的问题 针对眩晕的辅助检查设备有限 评判水平等有待提高 如眼震图检查过程不规范 MRI检查部位针对性不强 部分后循环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊 国内医生在眩晕中存在的问题 治疗方面 不了解前庭康复重要性 长期应用前庭抑制药物 延缓了前庭功能恢复 采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低 病因分类 中枢性眩晕指脑干 小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕 占20 30 周围性眩晕 占30 50 其中良性位置性眩晕发病率居首位 其次是梅尼埃病和前庭神经炎 原因不明眩晕占15 25 中枢性
4、与周围性眩晕鉴别 中枢性眩晕 中枢性眩晕伴其他CNS损害的症状和体征绝大部分病灶位于后颅窝需遵从神经科疾病的定位和定性原则影像学 神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据垂直性眼震 非共轭性眼震仅见于中枢性病变 中枢性眩晕 11 血管源性发病急骤 椎 基底动脉系统血管病变诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南 椎 基底动脉系统的TIA症状刻板样反复发作持续数分钟的眩晕颅神经 小脑或枕叶损害发作间期无异常DWI无新鲜梗死灶 左锁骨下动脉盗血示意图 锁骨下动脉盗血综合症眩晕 视力障碍或小脑性共济失调患侧上肢无力 桡A搏动减弱BP较对侧减低20mmHg以上超声 TCD CTA MAR和DSA可确诊主
5、要治疗 介入或手术重建正常血流 小脑或脑干梗死病初可有发作性眩晕有神经系统损害的体征 球麻痹 复视 面瘫 面部感觉障碍等颅神经损害 皮质盲 视物变形等枕叶损害 霍纳征 影像学证实脑组织梗死可为大血管重度狭窄或闭塞 也可为深穿支病变 应进一步检查确定VA或BA是否狭窄 小脑出血小脑出血轻症表现为突发性头晕或眩晕可见小脑性共济失调大量出血者恢复期可出现头晕需影像学确诊内科对症治疗为主 必要时去颅骨瓣减压 22 肿瘤 肿瘤 2 肿瘤亚急性或慢性起病 确诊需依靠影像学治疗主要是外科手术 小脑或脑干肿瘤 小脑性共济失调 脑神经和交叉性锥体损害 有时合并眩晕或头晕发作 桥小脑角肿瘤桥小桥小脑角肿瘤脑角肿桥
6、小脑角肿瘤常见头晕发作共济失调 感觉障碍和外展 面神经麻痹等来源为听神经瘤 脑膜瘤和胆脂瘤 3 小脑和脑干感染3 小脑及脑干的感染急性起病 伴有发热等全身炎症反应病前常有上呼吸道感染或腹泻等小脑和脑干损害的表现较重 有时伴眩晕确诊需脑脊液学检查影像学可有改变抗病毒 抗生素或激素等治疗 4 多发性硬化4 多发性硬化病灶累及脑干和小脑时出现眩晕不常见 无特异性 5 颅颈交界区畸形5 颅颈交界区畸形Chari畸形 颅底凹陷 齿状突半脱位等可有枕部疼痛 小脑共济失调 后组颅神经和高颈髓损害的表现常见垂直向下的眼震 可出现位置性眼震有时伴眩晕 瓦氏动作 包括咳嗽 可诱发影像检查可确诊依据 需外科手术治疗
7、 Arnold Chari畸形 6 药物源性眩晕可能损害前庭的药物 卡马西平 小脑苯妥英钠 小脑有机溶剂甲醛 二甲苯 苯乙烯 三氯甲烷 小脑汞 铅 砷等重金属 耳蜗 前庭器和小脑急性酒精中毒 半规管和小脑的可逆性损害 6 药物源性眩晕常见的耳毒性药物有 氨基糖甙类 万古霉素和紫霉素磺胺类顺铂 氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿 利尿酸等部分耳部外用药 6 药物源性眩晕 7 其他少见的中枢性眩晕 7 其他少见的中枢性眩晕偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕 偏头痛性眩晕 偏头痛性眩晕确定标准 中度或重度的发作性眩晕 视物旋转 自身或其他物体的运动幻觉 位置性眩晕 不敢转头 如转头可诱发自
8、身或其他物体的运动或不平衡幻觉 符合IHS标准的偏头痛 至少两次眩晕发作时出现下列一项 搏动样头痛 畏光 畏声 视觉或其他先兆 排除其他病因 无先兆偏头痛的诊断标准 无先兆偏头痛的诊断标准A符合B D项特征的至少5次发作B头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续4 72hC至少有下列中的2项头痛特征 1 单侧性 2 搏动性 3 中或重度疼痛 4 日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动D头痛过程中至少伴随下列1项 1 恶心和 或 呕吐 2 畏光和畏声E不归因于其他疾病 癫痫性眩晕属于部分性癫痫 通常持续数秒或数十秒 发作与姿势改变无关 单纯癫痫性眩晕 临床实属罕见 常是颞叶癫痫的先兆症状颞叶后上回 顶
9、叶中后回 左侧额中回 颞顶叶交界区等EEG相应导联异常有助于确诊若头晕之前没有癫痫发作 首次诊断要慎重 颈性眩晕 颈性眩晕颈椎x ray CT MRI检查可发现钩椎增生 椎间孔狭小 椎关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形 椎动脉受骨源性机械压迫 颈性眩晕没有统一标准 倾向于采取排除法 头晕或眩晕伴随颈部疼痛 头晕或眩晕多出现在颈部活动后 部分患者颈扭转试验阳性 颈部影像学检查异常 排除了其他原因造成的头晕或眩晕 颈性眩晕 外伤后眩晕 外伤后眩晕迷路震荡 属周围性眩晕 内耳受到暴力后 眩晕持续数天 数周或更长时间 常伴听力下降和耳鸣ENG见位置性眼震 少数有半规管麻痹颞骨和耳部影像学检查无异常 脑震荡
10、后综合征脑震荡后综合征多数表现为头晕 头痛 失眠 记忆力减退 1 3表现为疲劳 易激惹 焦虑 抑郁等25 持续一年甚至更长时间影像学未发现颅脑病变 周围性眩晕 不伴听力障碍 良性位置性眩晕 BPPV BPPV是门诊眩晕患者最常见病种 约占三分之一 患者可见于各个年龄组 多见于中年人 女性 病因上常为特发性 亦有其他 如耳石病 老年性改变 外伤 蹬骨手术后 耳部疾病 慢性化脓性中耳炎 美尼尔病缓解期 内耳供血不足 致嚢斑胶质膜变薄 发病机制 1 嵴顶结石症学说 cupulolithiasis 1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的
11、内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强 同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震 发病机制 2 管石症学说 canalithiasis 1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征 提出诱发试验Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念 变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴 牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋 引起眩晕发作 1 壶腹嵴帽结石症 嵴石症 BPPV发病机制 2 半规管结石症 管石症 BPPV临床表现 眩晕由于头位的变动突然诱发 持续时间短 多不超过1分钟不伴耳鸣 听力障碍 可能伴头重脚轻及
12、不稳感病人通常能分辨出患耳侧 可能诱发眩晕的头位 多次发作后能有意回避通常在六个月内自愈 但可复发可观察到典型的位置性眼震 BPPV分类 BPPV检查方法 体位激发试验 金标准 Dix Hallpike变位眼震试验 坐位 仰卧悬头位 坐位 右转头迅速悬头位 坐位 左转头迅速悬头位 坐位 检查的禁忌症 迅速变位 1s 左右悬头位时头位与矢状面呈45 头位低于床面30 Dix Hallpike试验 Dix Hallpike试验 Dix Hallpike试验 阳性反应 出现向地的旋转性眼震 存在潜伏期 持续时间短 恢复直立位时出现反方向的短暂眼震 重复检查时有疲劳现象 此为后半规管BPPV的特征表现
13、 当有阵发向地 垂直向下性眼震考虑前半规管BPPV BPPV治疗 体位治疗 Brandt Daroff习服练习Semont管石解脱法较适合后半规管BPPV耳石复位法Epley后半规管石复位法Lempert水平管复位法 Semont管石解脱法 Epley后半规管石复位法 病人平卧 头转向患耳侧45度 30秒 Epley后半规管石复位法 医生转动患者头部90度 这样患耳向上 30秒 Epley后半规管石复位法 病人转向一侧 头看地板 30秒 Epley后半规管石复位法 病人坐起 重复直至不再出现眼颤 前庭神经 元 炎 急性发病 病前数天或数周内病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈持续数天 之后仍
14、有数天不稳感病耳前庭反应减弱 冷热试验 前庭神经元炎眩晕特点 治疗及预后治疗及预后镇静 止吐止晕 抗组胺可用抗病毒药物可用糖皮质激素 2 3w 5 数年后复发 其他少见的不伴听力障碍的周围性眩晕见不伴听力障碍的周围性眩晕 周围性眩晕 伴听力障碍 梅尼尔病2006年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准 发作性眩晕2次或以上 持续20min至数小时 常伴自主神经功能紊乱 无意识丧失 波动性听力损失 早期多为低频听力损失 随病情进展听力损失逐渐加重 至少一次纯音测听为感音神经性听力损失 可出现重振现象 可伴有耳鸣和 或 耳胀满感 前庭功能检查 可有自发眼震和前庭功能异常 排除其他疾病引起的眩晕 梅尼埃病 M n
15、i re sDisease 梅尼尔病临床分期早期 间歇期听力正常或有轻度低频听力损失 中期 间歇期除2kHz外 低 高频率均有损伤 晚期 全频损失达中重度以上 无听力波动 梅尼埃病 M ni re sDisease 梅尼尔病建议 1 眩晕和听力损害的特点符合2006年贵阳会议标准 2 急性期对症治疗 可适当给脱水剂 发作间期可限制盐摄入 3 保守治疗无效者 可考虑手术 梅尼埃病 M ni re sDisease 迷路炎 1 局限性迷路炎 多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致 病变局限于骨迷路 眩晕多在体位变动 头部受到震荡 压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现 持续数分钟到数小时 瘘管试验多为
16、阳性 前庭功能正常或亢进 听力损害多为传导性 少数严重者为混合性 2 浆液性迷路炎 以浆液或浆液纤维素渗出为主 可以是局限性迷路炎未治疗的结果 眩晕程度较重 持续时间较长 患者喜卧向患侧 瘘管试验可为阳性 耳蜗损害较前庭损害的程度重 听力损害常为感音性 迷路炎 3 急性化脓性迷路炎 化脓菌破坏骨迷路和膜迷路 在急性化脓期 患者因重度眩晕而卧床不起 患耳听力急剧下降 体温一般不高 但若有发热 头痛 需警惕感染向颅内蔓延 急性期症状消失后2 6周进入代偿期 眩晕消失 患耳全聋 冷热刺激试验无反应 以上3种情况均需在感染控制后及早手术 突发性聋 突发性聋1 数分钟到数小时内急剧耳聋 个别在3天内进展为重度聋 部分合并眩晕2 患者多为成年人 没有外伤史3 除感音性耳聋外 神经系统查体没有阳性发现4 需行头颅MRI和内耳MRI 以除外脑干 内淋巴的出血 梗死 肿瘤等 突发性聋特别强调治疗的及时性 除非禁忌 否则应该使用糖皮质激素除非出血 否则应该急性缺血性血管病治疗若有病毒感染史 可加用抗病毒剂可试用高压氧治疗应该使用维生素B族与维生素E等以促进代谢急性期可应用前庭抑制剂 突发性聋 精神障碍性头
