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1、1 心脏瓣膜病 Valvularheartdisease 2 定义 各种原因 包括炎症 粘液样变性 退行性改变 先天性畸形 缺血性坏死 创伤等 引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常 包括瓣叶 瓣环 腱索或乳头肌 导致瓣膜口狭窄和 或关闭不全 瓣膜结构 3 病因 一 风湿性最常见 约80 发病年龄男性反复风湿热引起二 非风湿性1 先天畸形2 变性钙化 老人多见 有增加趋势3 创伤 缺血坏死等 4 流行病学 一 风湿热国内 发病率 32 64 10万 八五 全国调查 20 10万番禺 20 10万四川农村 62 10万美国 初发风湿热 0 5 10万二 风心病国内 患病率1 99 美国 患病率0
2、05 5 风湿性瓣膜病的瓣膜受累率 临床解剖二尖瓣95 98 100 主动脉瓣20 35 48 5 三尖瓣5 12 5 肺动脉瓣 1 6 5 联合瓣膜病20 30 6 二尖瓣狭窄 mitralstenosis MS 7 一 病因和病理 一 风心病 最常见 20 40岁 女性占2 3至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄基本病变 瓣膜炎症粘连 隔膜型 漏斗型瓣环及瓣下结构钙化左房扩大 左房附壁血栓 二 其他 先天性畸形 结缔组织病 8 二尖瓣狭窄 4 6cm 正常 1 5 2 0cm 轻 1 0 1 5cm 中 1 0cm 重 9 二 病理生理 10 二 病理生理 2 0cm 轻 DM 二尖瓣狭窄血流受
3、阻LA压增高 代偿 1 5cm 中 肺毛压高肺静脉压升高肺瘀血 LA增大 30 35mmHg 咯血 肺动脉高压右心肥大 声嘶 右心衰竭 肺水肿 左心衰竭 11 三 临床表现 一 症状1 呼吸困难 最早期症状劳力性 静息 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿2 咯血 喷射鲜血 血丝痰 粉红色泡沫痰 暗红色胶稠痰3 咳嗽 4 声嘶 左房和肺动脉压迫左喉返神经5 其他 如血栓栓塞 右心衰竭心输出量降低症状 如疲劳 12 三 临床表现 二 体征1 DM 隆隆样 可伴震颤2 S1亢进 开瓣音3 P2亢进 GrahamStell杂音4 二尖瓣面容 心前区隆起 儿童 5 LA RV扩大 梨型心 二尖瓣型
4、心 6 右心衰 L4 5舒张期奔马律 13 四 辅助检查 一 超声心动图确诊方法 二 心电图 二尖瓣P波右室肥厚 14 左室长轴切面 左室短轴切面 M型超声 15 彩色多普勒血流 频谱多普勒 16 后前位片 左侧位片 三 胸部X线 梨型心 17 五 诊断和鉴别 一 诊断1 心尖区舒张期隆隆样杂音 左房增大2 中青年人或有风湿热史3 超声心动图4 排除其他原因的心尖区舒张期杂音 18 五 诊断和鉴别 二 鉴别诊断1 相对性三尖瓣狭窄 肺心病 2 二尖瓣相对性狭窄3 风湿性心瓣膜炎4 Austin Flint杂音5 左房粘液瘤 19 六 并发症 一 心房颤动 二 急性肺水肿 重度二窄的严重并发症
5、三 右心衰竭 主要死因 四 感染性心内膜炎 五 肺部感染 常见 六 血栓栓塞 2 3为脑动脉 20 七 治疗 一 代偿期治疗预防风湿热复发长效青霉素120万U 月预防感染性心内膜炎避免过劳和紧张 限制钠盐摄入 二 失代偿期治疗洋地黄 利尿剂 扩张血管药等并发症治疗 21 三 介入和手术治疗 经皮球囊瓣膜成形术适应证 瓣膜活动度好 高龄伴有严重冠心病 严重的肺 肾 肿瘤不宜手术或拒绝手术 妊娠伴严重呼吸困难 分离术后再狭窄者 分离术 闭式 直视人工瓣膜置换术 适应证 严重瓣叶和瓣下结构钙化 畸形 不宜做分离术者 二窄合并二漏 22 八 预后 取决于 1 狭窄及心脏增大程度2 是否多瓣膜损害3 手
6、术治疗可能性4 风湿活动的控制5 并发症的治疗死因 心力衰竭 62 血栓栓塞 22 感染性心内膜炎 8 23 九 预防 一 原发性预防防止初次发作关键是早期诊断治疗 二 继发性预防1 初发风湿热而无心肌炎者 预防5年 儿童18 20岁2 初发风湿热且有心脏炎者 预防到25岁3 风湿性心瓣膜病者 预防至50岁 24 二尖瓣关闭不全 mitralincompetence MI 25 一 病因和病理 一 慢性1 风心病 最常见病因 女性多见慢性炎症导致瓣膜及腱索变形2 二尖瓣脱垂 mitralvalveprolapse 瓣叶粘液样变性 纤维组织松弛 瓣叶及腱索变长 属常染色体显性遗传3 冠心病 MI
7、 乳头肌功能不全4 二尖瓣环和环下区钙化5 其他 IE 先天性畸形 梗阻性心肌病等 26 一 病因和病理 二 急性1 腱索断裂2 瓣膜毁损或破裂3 AMI导致乳头肌缺血 坏死或断裂4 创伤损害5 其他 人工瓣膜损坏 27 二 病理生理 28 二 病理生理 SM 二尖瓣关闭不全血流从左室返流左房LA压增高肺静脉压升高肺淤血 LA增大肺毛压高肺动脉高压右心肥大右心衰竭 肺水肿 左心衰 左室压力增大 左室肥大 29 二 病理生理 一 慢性房室容量负荷逐渐增大 左心室代偿期长 左房室显著扩大 左心衰发生晚 一旦出现 进展迅速 二 急性早期左房室容量负荷迅速加大 压力上升急剧 常发展为急性左心衰和肺水肿
8、 30 三 临床表现 一 症状1 呼吸困难 劳累性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿心源性休克 急性 2 心输出量降低症状 如疲劳3 右心衰竭表现 31 三 临床表现 二 体征1 二尖瓣区收缩期杂音 传向左腋下 前瓣 胸骨左缘 后瓣 2 收缩中晚期喀喇音 二尖瓣脱垂 3 S1减弱 P2亢进 心尖部可闻及S34 心脏扩大 向左下移位5 抬举样心尖搏动6 右心衰表现 L3 4舒张期奔马律 32 四 辅助检查 一 超声心动图 确诊方法轻 8cm2二尖瓣脱垂 瓣叶收缩期凸入左房M超呈 吊床样 波形腱索断裂 呈连枷样改变 二 心电图 窦性心动过速 LA LV增大 三 胸部X线 急性 慢性
9、四 放射性核素心室造影 五 左心室造影 33 二尖瓣关闭不全 四腔心切面 34 35 五 诊断和鉴别 一 诊断1 二尖瓣区典型收缩期杂音2 左房左室扩大 慢性 3 结合临床 如起病缓急 年龄 左房增大与否 以确定病因4 超声心动图确诊 36 五 诊断和鉴别 二 鉴别诊断心尖区收缩期杂音鉴别 1 三尖瓣关闭不全不向腋下传导 吸气时 颈V搏动2 室间隔缺损3 主 肺动脉瓣狭窄 37 六 并发症 一 慢性与二窄相似 较迟出现二尖瓣脱垂者尚有猝死 二 急性较快出现左心衰 38 七 治疗 内科治疗 避免过劳和紧张 预防感染预防溶血性链球菌感染 感染性心内膜炎 血管扩张剂 常用ACEI急性MI 术前用硝普
10、钠和主A内气囊反搏 利尿剂 洋地黄类 抗凝外科治疗瓣膜置换术和修补术 39 八 预后 慢性关闭不全代偿期长 可达20年 一旦失代偿 急剧变化 死亡率高急性者多早死于左心衰 40 主动脉瓣关闭不全 Aorticincompetence AI 41 一 病因和病理 一 慢性1 瓣膜损害 风心病 最常见 感染性心内膜炎 先天性畸形 二叶主动脉瓣室间隔缺损伴一叶瓣脱垂 主动脉瓣脱垂 瓣叶粘液样变性 强直性脊柱炎2 升主动脉扩张 根部 梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 升主动脉粥样硬化 42 一 病因和病理 二 急性1 瓣膜损害 感染性心内膜炎主动脉瓣术后裂开外伤2 升主动脉急性扩张 升主动脉夹层分离
11、Marfan综合征 升主动脉粥样硬化 43 二 病理生理 44 二 病理生理 DM 舒张期血液返流到左心室LVEDV LVEDP 舒张压 脉压 左室肥大LA压 肺毛压 肺静脉压 肺水肿 左心衰 周围血管征 水冲脉毛细血管搏动征枪击音Duroziez征De Musset征 45 三 临床表现 一 症状1 胸痛 心绞痛60 2 心悸 气促3 其他 头颈部强烈搏动感 头晕或眩晕4 晚期左心功能不全 46 三 临床表现 二 体征1 心尖搏动左下移位 呈抬举样搏动 靴型心2 主动脉瓣区舒张期杂音3 AustinFlint杂音4 周围血管征 慢性 水冲脉 毛细血管搏动征枪击音 Duroziez征De Mu
12、sset征5 急性者脉压常不大 47 四 辅助检查 一 超声心动图确诊和判断病因 判断返流程度 48 四 辅助检查 二 心电图 三 胸部X线慢性 主动脉型心急性 心界正常或肺淤血 四 放射性核素心室造影 五 主动脉造影 六 核磁共振显像 49 五 诊断和鉴别 1 主动脉瓣区典型舒张期杂音伴周围血管征2 超声心动图多谱勒超声意义大3 应与GrahamSteell杂音鉴别 50 六 并发症 一 感染性心内膜炎较常见 二 心力衰竭 三 心律失常 室性七 预后取决于病因 返流程度 并发症 51 八 治疗 内科治疗 避免过劳和紧张 预防感染预防链球菌感染 感染性心内膜炎 血管扩张剂 利尿剂 洋地黄类 抗
13、凝外科治疗 换瓣 修补 主动脉根部置换 52 主动脉瓣狭窄 AorticStenosis AS 53 一 病因和病理 一 风心病 无单纯性瓣膜炎后粘连 瓣口开放受限 主动脉瓣狭窄 54 一 病因和病理 二 先天性畸形 瓣膜发育不全 二叶瓣占半数 继发增厚 钙化常见原因 三 老年人退行性主动脉瓣钙化常见于65岁老年人常伴二尖瓣环钙化 55 二 病理生理 56 二 病理生理 瓣口狭窄左室收缩加强阻力 提高跨瓣压力阶差LVEDP 左室肥大 LA代偿收缩维持正常心搏量瓣口面积降至正常1 4心输出量 心肌缺氧症 心肌耗氧 心肌供氧 57 三 临床表现 一 症状1 呼吸困难劳累性呼吸困难2 心绞痛60 3
14、 晕厥或黑蒙 见于1 3的有症状者 多发生于直立 运动中或运动后即刻4 其他 急性肺水肿 猝死 58 三 临床表现 二 体征1 心尖搏动左下移位 呈抬举样搏动2 主动脉瓣区收缩期杂音 可伴震颤3 主动脉瓣区S2 反常分裂4 收缩压 脉压 59 四 辅助检查 一 超声心动图确诊病因和判断狭窄程度 60 四 辅助检查 二 心电图 三 胸部X线 四 心导管检查左室与主A的压力阶差可准确鉴别狭窄程度平均压差 50mmHg为重度狭窄 61 五 诊断和鉴别 一 主动脉瓣区典型收缩期杂音 二 收缩期震颤 三 超声心动图可确诊和鉴别病因 四 病因诊断1 风心2 先心3 老年人退行性主A瓣钙化 62 六 并发症
15、 一 心力衰竭 二 感染性心内膜炎较常见 三 心律失常房颤 传导阻滞等 四 心脏性猝死 五 体循环栓塞 六 胃肠道出血 63 七 预后 取决于 狭窄程度发展速度有无冠心病有无心绞痛晕厥心力衰竭 64 八 治疗 内科治疗无症状者 保守治疗心绞痛可对症治疗外科治疗有症状者 如心绞痛 晕厥或黑蒙 心力衰竭均为手术适应证 65 多瓣膜病 一 病因 一种疾病或不同疾病损害几个瓣膜 由一瓣膜发展到另一瓣膜受累 二 常见组合 MS AI MS AS AS MI AI MI MS TI或PI 66 多瓣膜病 三 病理生理 使病情加重四 对体征上的影响 较严重病变的瓣膜体征更为明显 严重损害掩盖轻损害 导致漏诊五 诊断和鉴别诊断 听诊 超声六 处理上应全面考虑对多瓣膜一并处理 67 THANKYOU
