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1、是机体由各种严重致病因素 创伤 感染 低血容量 心源性 过敏等 引起有效血容量不足而导致的以急性微循环障碍 组织和脏器灌注不足 组织与细胞缺血 缺氧 代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征氧供给不足和需求增加是休克的本质 恢复对组织细胞供氧 促进氧有效利用 重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节 1 一 休克的概念 1773年首次使用 休克 概念1895年描述休克的症状20世纪初休克关键是血压下降20世纪60年代微循环学说20世纪80年代休克的细胞机制 2 二 休克概念的演变 一战期间 创伤引起血容量减少 造成休克当年学者认识到大量失血是引起低血容量的原因 但不能解释为什么创伤而
2、无失血亦能发生休克战后动物实验才发现创伤使血管内体液大量向组织间隙转移 造成低血容量 3 二 休克概念的演变 二战期间 心输出量监测技术问世 证实休克时心输出量减少动物模型显示持久的低心输出量可以造成 不可逆性休克 并使有效的 积极的输液成为创伤与休克的标准复苏治疗 4 二 休克概念的演变 朝鲜战争期间的研究显示休克与ARF的相关性越南战争期间发现创伤和休克可引起 创伤后湿肺 或 休克肺 现在称之为ALI及ARDS 5 二 休克概念的演变 1 低血容量性休克 hypovolemicshock 失血 失液 烧伤 创伤2 血管源性休克 vasogenicshock 分布性休克或低阻力性休克 如感染
3、性休克 过敏性休克 神经源性休克3 心源性休克 cardiogenicshock 心肌源性 如大面积心梗 非心肌源性 阻塞性休克 如心包填塞 肺栓塞 6 三 休克的分类 病因 维持有效循环血量的三个因素 1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能 7 休克的发生动因 休克的发生动因 有效循环血量 休克的发生动因 8 休克的发生动因 9 10 11 四 休克时的病理生理改变 正常微循环 根据血液动力学和微循环变化的规律分为三期 缺血性缺氧期 休克早期 代偿期 淤血性缺氧期 休克期 可逆性失代偿期 休克难治期 休克晚期 不可逆期 12 休克的分期 一 缺血性缺氧期 休克早期 代偿期 少灌少流
4、灌少于流 皮肤及内脏末梢小血管 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 微静脉 小静脉 持续痉挛 前阻力血管 后阻力血管 毛细血管前阻力明显增加 大量真毛细血管网关闭 微循环内血流速度显著减慢 血液从动静脉吻合回流小静脉 微循环灌流量急剧减少 组织细胞缺血 缺氧 13 14 微循环的变化 收缩期 代偿期 病因 循环血量 血压 15 微循环的变化 收缩期 代偿期 上述代偿反应的结果 提高灌注压 保存体液 体液重新分布保证心 脑重要器官的灌注 二 淤血性缺氧期 休克期 失代偿期 灌多少流 灌大于流 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌由收缩转为舒张 微静脉端血流缓慢 红细胞及血小板聚集 白细胞滚动 粘附
5、 贴壁嵌塞 血粘度增加 毛细血管后阻力增加 大量血液淤积于微循环中 回心血量急剧减少 有效循环血量无法维持 动脉血压下降 16 17 微循环的变化 扩张期 抑制期 休克继续发展组织缺氧 缺氧代谢 酸性产物 毛细血管前括约肌扩张 后括约肌仍收缩血液淤积于微循环 循环血量进一步 休克加重毛细血管壁细胞缺氧 通透性 血浆成分漏出血管外 血液浓缩 粘稠度 三 休克难治期 休克晚期 不可逆期 微血管平滑肌麻痹 故又称微循环衰竭期 该期可发生弥漫性血管内凝血 DIC 或重要器官功能衰竭 18 19 微循环的变化 衰竭期 失代偿期 毛细血管内血液淤积 粘稠度 及酸中毒 红细胞 血小板易发生凝聚 微血栓 弥漫
6、性血管内凝血 DIC 血液停滞 细胞缺氧 溶酶体破裂 细胞自溶 器官功能损害DIC消耗凝血因子 激活纤溶系统 弥漫性血管内出血 休克恶化 20 内脏器官的继发性损害 休克早期 休克期 休克晚期 冠状动脉灌注不足 心肌受损酸中毒 高血钾 抑制心肌心肌抑制因子 心肌收缩力心肌微循环血栓 心肌坏死 21 内脏器官的继发性损害 心脏 22 内脏器官的继发性损害 肺 灌注压 肺毛细血管内皮细胞损害 肺水肿肺上皮细胞受损 肺不张急性呼吸窘迫综合征 23 内脏器官的继发性损害 肾 休克代偿期 尿量减少 休克进展 皮质缺血坏死 急性肾衰 少尿甚至无尿 消化功能紊乱形成应激性溃疡肠道细菌过度繁殖 引起肠源性内毒
7、素血症缺血 氧自由基等使肠道粘膜屏障受损 肠壁通透性增加 肠道细菌易位 24 内脏器官的继发性损害 胃肠道 肝脏因缺血 缺氧和血流淤滞而受损肝血窦和中央静脉内有微血栓形成 致肝小叶中心坏死 使肝脏的解毒和代谢能力均下降 导致内毒素血症的产生 加重已有的代谢紊乱和酸中毒 25 内脏器官的继发性损害 肝脏 缺氧 酸中毒 DIC 脑血液灌流不足 脑水肿 颅内压增高 脑功能障碍加重 26 内脏器官的继发性损害 脑 休克前期 代偿期 神志清楚紧张烦躁 皮肤粘膜湿冷潮湿苍白 脉搏快 细 弱 血压正常舒张压 脉压差 呼吸过度通气 尿量减少或正常 五 临床表现 27 28 临床表现 交感 肾上腺髓质系统兴奋
8、儿茶酚胺分泌 休克期 抑制期 神志淡漠迟钝神志不清 皮肤黏膜发绀紫绀淤斑 脉搏细弱摸不清 血压下降脉压差 测不出 呼吸进行性呼吸困难 尿量少尿甚至无尿 29 临床表现 30 临床表现 微循环扩张及抑制期 31 六 休克的诊断 1 发生休克的病因2 意识异常3 脉率超过100次 分钟4 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 皮肤发花 粘膜苍白 紫绀 尿量少或无尿5 收缩压 80mmHg6 脉压 20mmHg7 原有高血压者收缩压较原有水平下降30 以上符合 234中两项 567中一项 即可诊断 32 即时评估病情的严重程度即时判断抢救措施的效果 七 休克的监测 33 一般监测 1神志反映脑灌注2皮肤温
9、度及色泽反映体表灌注3血压4脉率5尿量6血红蛋白或红细胞压积7凝血机制监测 34 血压 休克并不一定伴有低血压 出现低血压时 休克已进入失代偿期休克代偿期原有高血压者非特异 影响因素多休克的关键是组织灌注不足 而非血压以血压降低作为是否发生休克的分水岭 显然是错误的 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg 正常值0 5 0 7 升高说明容量不足 约为循环量23 成人1000ml 1 5约为循环量33 成人1500ml 2约为循环量43 成人2000ml 36 休克指数 尿量 尿量是反应肾脏灌注的指标 肾脏灌注不良往往提示全身其他脏器也灌注不良尿量作为灌注指标 一定程度上可以反应心输出量 操作简单 费
10、用低 被称为穷人的心输出量影响因素多 敏感性差尿流率 ml min 分钟尿量 可提高计量的准确度 缩短计量时间间隔 从而提高敏感性 特殊监测 1心电图 ECG 2持续有创动脉压监测3中心静脉压 CVP Centralvenouspressure 4肺动脉楔压 PAWP 5心排出量 CO 与心脏指数 CI 6动脉血气分析 gasesanalysisofarteryblood 7混合静脉血氧饱和度 SvO2 与中心静脉血氧饱和度 ScvO2 8动脉血乳酸9胃粘膜pH监测 pHi intramucosalpH 38 CVP与PAWP 由于影响因素多 CVP对容量不足很敏感 但却不是一个反应容量状态的
11、准确指标CVP与液体反应性联系不密切 各种范围的CVP数值均同时存在反应及无反应者 很难确定一个补液的界值PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP其价值在于限制补液 CVP及PAWP过高的病人对补液有反应者相对较少 不建议继续补液 混合静脉血氧饱和度与中心静脉血氧饱和度反应了氧供与氧耗的平衡 氧供 氧耗 正常值 60 80 两者相关性好 增加两者差异的因素 主动脉瓣手术外周血氧饱和度低于92 低心指数低血红蛋白使用血管扩张剂 40 SvO2 ScvO2 SvO2和ScvO2 SvO2和ScvO2降低 提示氧输送降低 氧摄取增加或两者同时存在感染性休克早期治疗的有效靶点诊断标记低心输出量伴过
12、度氧摄取低血红蛋白水平动脉氧分压降低心源性休克低血容量 SvO2和ScvO2升高 氧输送高于组织氧需求细胞氧耗降低氧摄取缺陷重度微循环障碍线粒体功能障碍细胞呼吸功能障碍 动静脉短路脓毒症心肺复苏分布性休克高心输出量低温和细胞中毒 乳酸 是目前唯一用于休克诊断和分期的生物标记物血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值感染性休克病人如血乳酸 4mmol L 病死率达80 积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良 应连续监测血乳酸 血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义 重症医学分会 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 2006 44 pHi监测 胃粘膜pH一般认为pH
13、i 7 350 7 450为正常范围 而7 320 则为最低限 此值可信度能达90 以上pHi下降是组织酸中毒的综合表现 而组织酸中毒除了可发生于低灌注以外 也可见于低氧血症 后者则是肺功能损害的结果警惕隐性代偿性休克 八 休克的治疗 原则 补充血容量恢复细胞组织灌注 病因治疗 积极补充血容量 应用血管活性药 保护重要器官 45 病因治疗 消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要 46 液体复苏 是保证血容量的基石但只有约50 的血流动力学不稳定的危重病人对输液有良好的反应性 即输液后CO和每搏输出量显著升高 没有改善的病人误被认为容量仍然不足 可能会进一步接受更多的液体 导致病人的水肿
14、JournalofIntensiveCareMedicine 2009 24 5 329 337CHEST2008 133 252 263 过多液体有害 不会增加灌注的液体是多余的 会导致肺 肠道 心脏 脑 皮肤等器官的水肿 影响其功能 甚至导致器官功能衰竭液体会稀释血管内的其他成分过度输液的病人死亡率更高 容量复苏的目标 提高每搏量及心排量 改善组织灌注复苏的目标是改善组织灌注 而不是维持血压如果病人组织灌注正常 有容量反应性并不意味着需要补液休克病人尽快复苏可以改善预后 动态指标 通过一个可控 可逆的方法诱导前负荷改变 观察心脏的反应性 每搏量或心排指数显著增加 提高10 15 为反应性良
15、好是前负荷与心功能的综合反应 比静态指标敏感而准确常用的改变前负荷的方法有 呼吸的影响 容量负荷试验 被动抬腿试验 PLRT 呼气末屏气 EEO 呼吸的影响 功能性血流动力学 以心肺交互作用为原理 以呼吸运动对循环系统影响的程度作为衡量指标 以此预测循环系统对液体负荷的反应程度 参数 最理想的是SV CO的变化 SVV 当不具备监测条件时也可以使用一些替代指标 如血压的变化 PPV SPV 上腔静脉或下腔静脉直径变异率 主动脉血流速峰值变异率等 功能性血流动力学的特点 安全性高 并发症少用于控制通气的病人 潮气量不能过低有些参数的变化不仅与容量有关 与心功能也相关 需联合多项参数分析 如右心衰
16、时 右心功能受后负荷的影响更明显 吸气升高肺血管阻力造成右心排的降低更明显 因此即使血容量正常也会出现升高的PPV及SVV 此时可联合腔静脉直径变异率分析 不能用于心律失常及自主呼吸 肺顺应性下降的病人 自主呼吸及心律失常病人 容量负荷试验被动抬腿试验呼气末屏气试验 容量负荷试验 短期内快速输注一定容量的液体 观察CVP PAWP 每搏量的改变 反应循环系统对补液的反应一般用于怀疑血容量不足的病人 快速纠正容量缺乏需要增加额外的液体量 对已经存在容量过负荷的病人存在肺水肿的风险 容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000ml hr 30分钟给予300 500ml胶体或500 1000ml晶体 或10分钟给予100 200ml液体SSC指南2012晶体液30ml kg 一部分病人可能需要更快给予更多的液体 CritCareMed2006 34 1333 1337 容量负荷试验 判断标准 心率下降血压回升升压药物剂量减少PPV SPV等指标降低SV升高 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2
