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1、主要内容 预防指南 形成机制 临床表现 辅助检查 诊断治疗 预防护理 概念 几个概念 DVT 深静脉血栓形成 指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病 PTE 肺血栓栓塞症 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病 VTE 静脉血栓栓塞症 VTE PTE DVT DVT和PTE是同一种疾病 VTE 的不同发展阶段 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段 在我国长期以来 绝大多数PE被误诊 漏诊 是 猝死 的重要原因之一 近年来 由于临床医师高度重视 诊断技术不断提高 对这一高发病率 高漏诊率 高死亡率 三高 疾病进行正确的诊断治疗 当没有任何预
2、防措施时 DVT在某些专科中的发生率高于50 但是 仅有25 的DVT患者会表现出症状 O Mearaetal ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty ORTHOPEDICS 深静脉血栓流行病学 ICU患者DVT的发生率差异很大 5 90 以下肢多见 通常首先发生在腓肠肌深静脉内 向上可以延伸至腘静脉 股静脉和髂静脉 上肢深静脉血栓较少见 可继发于静脉炎和导管留置术后 DVT的常见部位 下肢静脉的解剖 下肢静脉分成深浅两组 位于肌肉中间与动脉伴行 在小腿称胫静脉 进腘窝称腘静脉 到大腿称股静脉 是后续于髂外静脉 浅组静
3、脉于皮下 主要为大隐和小隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网的内侧 在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉 危险因素 DVT的常见高危因素有长期卧床 外科手术后 妊娠和长期服用避孕剂 某些恶性肿瘤以及凝血因子异常 易感因素分三种 ICU患者特点 ICU患者常因昏迷 气管插管 机械通气 镇静与镇痛等 DVT的表现更不典型 机械通气 镇静和肌松 手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加手术 凝血障碍 血小板减少和应用抗血小板药物等亦会使出血的风险增加常同时存在多脏器功能障碍 使DVT的诊断和治疗更加困难 9 ICU患者VTE的高危因素 WilliamGeertsandRitaSelb
4、y CHEST2003 124 357S 363S DVT形成机制 血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中 单一因素较少致病 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因 血栓病理分类 血栓成分和颜色分 红血栓 白血栓 混合血栓 原因和部位分 血栓静脉炎和血栓形成 诊断 一 临床表现 二 辅助检查 三 诊断流程 一 临床表现 患肢疼痛和压痛 肿胀 静脉曲张 患肢轻度发绀 可伴有低热 但一般不超过38 上肢DVT可导致上腔静脉综合征 并可使肢体长期伤残 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 可出现血栓部位压痛 Homans征和Neuhofs征阳性 一
5、临床表现 后期血栓机化常遗留静脉功能 导致浅表静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等为DVT综合征 肺动脉栓塞的表现 呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥 由于血栓脱落堵塞肺动脉引起是DVT最严重的并发症 可导致患者死亡 二 DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查 可作为ICU患者DVT的常规检查方法 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影 诊断评估 DVT诊断流程 治疗 腔静脉滤器药物体位 非药物治疗 腔静脉滤器适应症 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症 PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症 某些急性上肢DVT患者 如存在抗凝禁忌证 应考虑置入上腔静脉
6、滤器 经充分的抗凝治疗血栓栓塞 DVT PE 仍复发 肝素诱导的血小板减少症 植入滤器的禁忌证 静脉解剖异常 妊娠 欲置入部位近端出现栓子 TrapEaseTM永久性腔静脉滤器 可回收腔静脉滤器 药物治疗方法 华法林 是目前国内外最常用的长效抗凝药 也是目前唯一在临床上使用的VKA 是DVT长期抗凝治疗的主要药物但因患者用药后个体差异大 需根据凝血指标指导用药 且起效慢 从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周华法林不用于ICU患者DVT急性期的预防 药物治疗方法 溶栓疗法是DVT治疗的常用方法 关键是抓住时机 溶栓越早 效果越好 推迟2 3天溶栓成功率下降50 血栓形成5天内最好机理 能促进
7、体内纤维蛋白溶解系统的活力 使纤维蛋白原变成活性的纤维蛋白溶解 引起血栓内部崩解和血栓表面溶解代表药物 链激酶 尿激酶 尿激酶 15 25万溶于5 GS250ML 1小时输完 7天一疗程 患肢泵入 手术取栓 急性期患者 手术越早 效果越好 适应症 股青肿 股白肿 发病不超过72小时 抗凝或溶栓禁忌 体位 推荐 对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者 仅需鼓励及早活动即可 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主 抬高患肢 深静脉血栓重在预防 预防在先加强评估及时处理 预防 改变生活方式 避免肥胖 少动 长时间卧床及航空旅行 戒烟和控制血压 机械措施穿加压弹力袜 气压靴 药物普通肝素 UFH 低分
8、子肝素 LMWH 目前预防手术后DVT多用低分子肝素 通常7 10d 高危者30dVitK拮抗剂 VKA 华法林 物理预防措施 下列禁用机械预防措施 充血性心力衰竭 肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植术 下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 药物预防方法 LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者 应采用LMWH或UFH预防对于存在DVT高风险的ICU患者 宜采用LMWH预防 药物预防方法 不推荐阿司匹林单独用于ICU患者DVT的预防 因为阿司匹林抗血小
9、板凝集对A效果较好 对V效果不理想 对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊 脑出血 护理 环境 室温22 25 保持肠道通畅 大便通畅 1 2小时翻身一次加强肢体主动与被动锻炼 人工的 机械的保护静脉 尽量避免下肢输液加强病情和DVT症状的观察 检测下肢周径 膝上 膝下10CM 差别 0 5CM时有意义 护理 患肢的护理 避免患肢穿刺观察肢体情况术后病情允许可做活动 体位疗法 上半身抬高15度 下半身抬高25度 膝关节屈曲15度 护理 并发症的护理1 出血是下肢深静脉血栓最常见并发症 在治疗护理过程中 严密观察生命体征变化 局部有无出血 渗血及全身出血倾向 严格执行
10、医嘱 用药剂量准确 定时查出凝血时间 尿常规 大便潜血试验 准确记录凝血酶原时间 护士及时发现并报告医师 避免了大出血的发生 减轻了患者痛苦 采血或静脉注射后按压5min 护理 2 PTE是DVT最严重的并发症 观察是否有PTE的症状 高度警惕有PTE的可能并报告 与以支持性护理 护理 其他护理 心里护理环境饮食 低脂饮食 溶栓药物 现配现用 观察并发症 检测指标 凝血酶时间 优球蛋白溶解时间 凝血酶原时间 纤维蛋白酶测定 ICU患者深静脉血栓形成预防指南 2009 中华内科杂志 2009 48 788 792 推荐意见1 ICU患者是发生DVT的高危人群 应重视其危险因素 并进行风险评估 1A 推荐意见2 应警惕ICU患者无症状DVT的发生 1A 中华内科杂志 2009 48 788 792 推荐意见3 多普勒超声检查可作为ICU患者DVT的常规检查方法 1D 推荐意见4 对存在高出血风险的ICU患者 应采用机械方法预防DVT 1B 一旦高出血风险降低 应开始药物预防或联合机械预防方法 1C 中华内科杂志 2009 48 788 792
