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1、抗菌药物临床应用指导原则 晋升网整理推荐 目的 合理使用抗菌药物 规范医疗机构和医务人员用药行为各级各类医疗机构和医务人员应认真学习 贯彻执行 前言病原微生物 细菌 病毒 支原体 衣原体等 细菌性感染最常见 抗菌药合理应用 治愈并挽救生命 抗菌药物不合理应用 不良反应 细菌耐药性的增长 以及治疗的失败等 抗菌药临床应用原则 抗菌药物临床应用是否正确 合理 基于以下两方面 1 有无指征应用抗菌药 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌谱抗菌活性人体药代动力学 吸收分布代谢和排出过程 四 治疗应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 原
2、则 根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订抗菌药物治疗方案 包括药物的选用品种 剂量 给药途经 疗程及联合用药等 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 给药剂量 重症感染 败血症等 和药物不易达到部位的感染 CNS等 剂量宜较大 单纯下UTI应用小剂量 给药途经 轻症口服 重症和全身性感染先静脉给药确保药效 病情好转改口服 抗菌药物的局部应用 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 局部应用很少被吸收 不能达到有效浓度 反易引起过敏反应或导到耐药菌产生 应用局部原则 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度可加用局部给药作为辅助治疗 中枢神经系统感染时某些药物可以鞘内注射 厚
3、壁性脓肿可注入抗生素及眼科感染的局部用药 某些皮肤表层及口腔 阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用 局部用药应选用刺激性小 不易吸收 不易耐药性 不易过敏的药物 应避免将主要供应全身应用的品种作局部用药 如 青霉素 头孢菌素易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 4 给药次数内容 为保证药物在体内能最大地发挥药效 杀灭感染病原菌 应根据药动力学 药效学相结合的原则给药 如 青霉素 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等一日给药一次 重症感染者例外 5 疗程内容 抗菌药物疗程因感染不同而异 一
4、般宜用至体温正常 症状消退后3 4天 73 96小时 特殊情况 妥善处理 但是 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌 结核要较长疗程方能治愈 并防止复发 六 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药 1 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 5 由于药物协同抗菌作
5、用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 前者的剂量可适当减少 从而减少其毒性反应 联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药方法 1 通常采用2种药物联合 2 3种及3种以上药物只适用于个别情况 结核 抗菌药物作用性质 一类 繁殖期杀菌药 青霉类 头孢菌素 二类 静止期杀菌药 氨基苷 多粘菌素 对静止及繁殖药均有杀灭作用 三类 快效抑菌药 四环素 氯霉素及大环内酯类抗生素 四类 慢效抑菌药 磺胺 氯霉素 联合用药方法 1 通常采用2种药物联合 2 3种及以上药物只适用于个别 结核 繁殖期 静止期杀菌 增强繁殖期杀菌 快效抑菌 拮抗
6、静止期杀菌 快效抑菌 相加或增强快效抑菌 慢效抑菌 相加 抗菌药物预防性应用基本原则 一 内科及儿科预防用药 不宜常规预防性应用抗菌药物 1 病毒性疾病 普通感冒 麻疹 水痘 2 昏迷 休克 中毒 心衰 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 二 外科手术预防用药 外科手术预防用药目的 预防手术切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染 外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物 1 清洁手术 无菌部位 局部无炎症和损伤 不涉及肠道 泌尿等 仅在下列情况 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 涉及重要脏器 如头颅 心脏 眼内等 3
7、异物植入 4 高龄或免疫缺陷等高危人群 2 清洁 污染手术 上呼吸道 消化道 泌尿生殖手术 或开放性骨折 3 污染手术 胃肠道 尿路 胆道体液溢出或开放创伤引起污染 须预防用药 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 术后切口感染 金黄色葡萄球菌 手术部位 如结肠 直肠 尿路 大肠埃希菌 给药方法 清洁手术 术前0 5 2小时给药或麻醉前给药 手术时间超过3小时或失血量大 1500ml 可手术中给予第2剂 抗菌药物的效覆盖时应包括整个手术过程和手术结束后4小时 总的用药不超过24小时 个别情况可延长至48小时 手术时间短 2小时 的清洁手术 术前用药一次即可 清洁 污染手术也是24小时 必要时48
8、小时 污染手术可根据情况酌量延长 三 特殊患者用药 1 肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌物 确有应用指征时 须调整给药 根据感染的程度 病原菌种类及药敏试验等选用无肾毒性或毒性低抗菌药物 根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途经调整给药剂量 四 肾功能减退抗菌药的选用 1 主要由肝 胆排泄或肝胆 肾同时排泄的药物可维持原治疗量或剂量略减 2 主要经肾排泄 药物本身并无肾毒性 或有轻度肾毒性 可应用 剂量需适当调整 3 有肾毒性应避免使用 如一定要用 测血药浓度 五 肝功能减退用药 1 主要由肝脏清除的药物 本身无毒性 可应用 必要时减量 如大环内酯 红 2
9、药物主要经肝脏代谢并有毒性 应避免使用 四环素类 3 药物同时经肝 肾排出 并同时肝肾功能都减退 但药物本身毒性不大 须减量 青 头 4 主要经肾排出 肝功能减退不须调整 六 老年患者抗菌药物的应用 1 老年人肾功能呈生理性减退 应根据轻度肾功能减退性情况用药 可用正常量的2 3 1 2 经肾排出的药物 2 老年患者宜选用毒性低并具有杀菌药物 如青 头孢等物为常用药 七 新生儿患者抗菌药的应用 1 新生儿期肝 肾功能未发育成熟 肝酶的分泌不足或缺乏 肾清除功能差 因此新生儿应避免应用肾毒性药物 如氨基糖苷类 万古 以及经肝氯 2 新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的药物 如 四环素 喹 磺
10、胺类 5 小儿用药6 妊娠期和哺乳期患者 关于合理用药 可用口服不用注射可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素总体控制抗生素用量 抗菌药物治疗1 目标治疗2 经验治疗 不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯更不是个人偏好 经验治疗 1 临床不可避免2 应用基础是循证医学3 用药之前应留取标本 血 尿 痰 4 依据病原学结果改变或调整目标性用药 经验治疗根据下列原则 获得细菌学诊断之前使用 参考本地区 医院和科室细菌耐药情况可能病原体的判断根据病人病情的轻重必要的抗菌药物药理学知识可靠的循证医学证据 国内 外 各类抗菌药物适应证和注意事
11、项 一 内酰胺类抗生素 青霉素类及头孢类 几乎全部以原形经尿液排出 90 肾小管分泌 10 肾小球滤过 青霉素类 大体对G 敏感 分5类 1 主要作用于G 菌 阴性球菌及个别G 杆菌的青霉素 青霉素G V及长效青霉素 苄青霉素等 溶血性链球菌 肺炎球菌包括败血症 肺炎 脑膜炎 咽炎 扁桃体炎 中耳炎 猩红热 丹毒等2 耐青霉素酶青霉素 包括甲氧西林 苯唑西林等 3 广谱青霉素 有氨苄西林 阿莫西林 对链球菌属的活性略逊于青霉素 对肠球菌属的活性则较强 4 对绿脓杆菌的药有活性的广谱青霉素 包括羧基青霉素 如羧苄西林替卡西林 脲基青霉素 如哌拉西林 5 主要作用于G 杆菌的青霉素 如美西林 对肠
12、杆菌活性强 头孢菌素类分四代 具有抗菌谱广 作用强 耐酶 毒性低 过敏反应少等优点 1 第一代 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢拉定 作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的革兰阳性菌 对大肠杆菌有一定的活性 对肾有一定潜在毒性 第二代 头孢孟多 对G 作用与第一代相仿或稍逊 但对G 菌作用强 对厌氧菌有效 肾毒性较第一代有所降低 第三代 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶 对G 有效但不及第一 二代 对G 菌 大肠和绿脓及厌氧菌 作用较强 第四代 头孢匹罗 头孢吡肟 与第三代相仿 但对葡萄球菌属G 菌作用强 其他B内酰胺类 亚胺培南 泰能为亚胺培南与西司他丁按1 1复合剂 极广的抗菌谱和强大抗菌活性
13、对多数G 球菌及G 菌 绿脓杆菌和脆弱类杆菌等多数厌氧菌均具有活性 但对耐甲氧西林葡萄球菌 肠球菌 黄杆菌无作用 主要用于多重耐药菌引起的严重感染 医院内感染和严重需氧 厌氧菌混合感染 不应作为一线抗菌和预防用药 氨基糖苷类 90 以原形经肾排出 主要用于需氧的 杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌 变形杆菌等肠菌科细菌和葡萄球菌属 所致的严重感染 也可用于病原菌未查明的严重感染 多与其他抗生素联合应用 头孢类 青霉素 临应以庆大 妥布应用最广泛 阿米 异帕米星对多数氨基糖苷类纯化霉稳定 为二线用药 不良反应 耳毒性 肾毒性 四环素类 经胆及肾排泄抗菌谱广对许多G G 和厌氧菌均具有良好抗菌作用 临床应
14、用 本类药物用于治疗各种衣原体感染 立克次体病 回归热等 金霉素 四环素 土霉素 美满霉素 易引起二重感染 骨 牙 氯霉素类 以原形经尿液排出对G G 临床 细菌性脑膜炎和脑脓肿 伤寒 厌氧菌感染 腹腔感染 盆腔感染 等 不良反应 二重感染 灰婴综合征等代表药 甲吩霉素 大环内酯类 本类药物经肝脏代谢从胆汁排出 少量从尿中排出 主要对需氧G 菌如葡萄球菌临床作为青霉的替代品 化脓性链球菌 肺炎球菌等所致的呼吸道感染 链球菌引起的猩红热 蜂窝炽炎 白喉等代表药 红霉素 阿奇 交沙 喹诺酮类 各种药的排泄差别大 氟罗沙星 氧氟沙星主要经肾排泄 环丙沙星经肾与肝排泄 对需氧G 杆菌 大肠杆菌 克雷伯
15、菌 具有强大抗菌作用 临床应用 泌尿生殖感染包括单纯及复杂的尿路感染淋病 前列腺炎等G 杆菌所致的肺炎 支气管炎细菌性痢疾及伤寒其他皮肤及软组织感染 其他类 林可霉素类 G 多肽类 古G 多粘菌素 硝基呋喃类 呋喃妥因 痢特灵G G 硝基咪唑类 甲硝唑 G G 厌氧菌 磺胺类 G 溶血性链球菌 肺炎球菌G 脑膜炎球菌淋球菌其次是大肠杆菌 痢疾杆菌临床 用泌尿及肠道 抗真菌药 两性霉素 几乎对所有深部真菌均有抗菌活性 肝 肾毒性大 静滴可引起寒战 高热 头痛 恶心 贫血 低钾 心律失常等最近新药 两性霉素 脂质复合体 两性霉素 胶质分散体 两性霉素 脂肪质体 据报道用于治疗曲菌病 隐球菌 念球菌
16、已获良好效果 肾毒性低 第三部分 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 尿路感染 膀胱炎 肾盂肾炎 急性单纯性上 下尿路感染病原菌80 以上为大肠埃希菌 复杂性UTI的病原菌 大肠埃希菌多见 30 50 也可为肠球菌属 变形杆菌属 铜绿假单胞菌等 医院获得性病原菌尚可为葡萄球菌 念珠菌属等 治疗原则 1 给予抗菌药物前留取清洁中段尿 做细菌培养及药敏试验 初治时按常见病原菌给药 获知药敏试验结果后 必要时调整用药 2 急性单纯性下尿路感染初发患者 治疗宜用毒性小 口服方便 价格较低的抗菌药物 疗程通常为3 5天 急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药 疗程至少14天 一般2 4周 热退后可改为口服品给药 反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长 常需4 6周 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查 若发现尿路解剖畸形或功能异常者 应予以矫正或相应处理 病原治疗 细菌性前列腺炎 急性病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌 少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体 慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外 亦为肠球菌属 治疗原则 1 慢性前列腺炎的病原菌检查取EPS细菌培养2 急性
