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1、消化内科PBL 成员 黄奇林婷婷林鹏飞陈宇杰柯逗俐 病例介绍 主诉 上腹部疼痛5天现病史 源于入院前5天无明显诱因出现上腹部闷痛 无向他出放射 与进食无关 不可缓解 无恶心 呕吐 无发热 畏冷 寒战 无咳嗽 咳痰 无尿黄 眼黄 皮肤黄 数小时后无明显诱因出现腹痛加剧 性质变为锐痛 无向他处放射 持续不可缓解 与进食 体位均无关 伴腹胀 腹泻 发热 体温最高38 5 排稀水样便数次 无恶性 呕吐 无发热 畏冷 寒战 无咳嗽 咳痰 无尿黄 眼黄 皮肤黄 无呕血 黑便 就诊建宁县医院 查血常规WBC 8 7 10 9 LN 84 9 生化全套IBIL 12 7umol LGGT 158U LGLU
2、13 76mmol LCHOL 17 15mmol LTG 19 82mmol LAMY 47U L 腹部彩超示 肝肿大并弥漫性损伤 上腹部CT示 肝脏体积增大 诊断为 腹痛原因待查 肝脏体积增大原因待查 予 禁食 胃肠减压 抗感染 抑制胰液分泌 补液 等治疗后腹痛腹泻稍好转 仍有腹胀 遂转诊我院急诊 急诊查急诊生化 TBIL53 50umol LALT78U LAST330U LGGT448U LAMY44U L 血常规 WBC8 1 10 9 LN 83 8 HB 128g LPLT248 10 9 L 降钙素原 1 64ng ml DIC 血凝全套 纤维蛋白原14 66g LD D聚体3
3、 65ug ml 急诊腹部彩超示 1 胆囊壁粗糙 毛糙 炎症不能排除 2 胰腺回声异常 显示欠情 少量腹水 3 右下腹阑尾未探及 肠管稍扩张 蠕动活跃 4 前列腺轻 添加标题 病例介绍 度增生伴结石 诊断为 予 禁食 吸氧 兰索拉唑制酸 舒普深抗感染 谷胱甘肽保肝 低分子肝素抗凝 补液 等治疗后腹痛明显好转 无腹泻 仍有腹胀 今为求进一步诊治 急诊以 收住入院 自发病以来 患者精神一般 大便如上述 小便正常 既往史 既往 高血压病 5年 血压最高160 100mmHg 平素服用 安内真1片QD 降压 未规律服用 发现 高血脂 3年 平素服用 立普妥 降脂 为规律服用 个人史 平素酗酒白酒约7
4、8两 日 啤酒约15 20瓶 500ml 日 吸烟35年 约5支 日 婚育史 22岁结婚 育有2子 配偶及2子均体健 家族史 父已故 死因不详 母健在 兄弟姐妹健康 否认家族中有类似病史 否认家族遗传病史 否认家族肿瘤史 体格检查 入院查体 T 36 5 P 75次 分R 18次 分BP 135 75mmHg 神志清楚 全身浅表淋巴结为触及肿大 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 心率75次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软 中上腹轻压痛 无反跳痛 右下腹压痛 反跳痛 余腹无压痛 反跳痛 未触及包块 肝脾肋下为触及 墨菲氏征阴性 肝肾区无叩击痛 肠鸣音2次 分 无气过水音 病理征未引出
5、急腹症的病因 接下来要做哪些检查 患者系中年男性 以 上腹部疼痛五天 为主诉入院 查体中上腹压痛 右下腹压痛 反跳痛 查肝酶 胆酶 血象升高 血脂明显升高 但血尿淀粉酶未见明显升高 结合我院 外院彩超结果腹痛原因尚不能明确 病情分析 问 每一个小小的角度 每一种不一样的收获 急腹症的病因与分类 急性胆囊炎急性胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃癌急性穿孔急性肠穿孔 胆道系统结石急性肠梗阻腹腔脏器急性扭转 肠系膜血管缺血性疾病腹主动脉瘤 某些胸部疾病 肺炎 肋间神经痛 急性心包炎 某些中毒或代谢疾病 如慢性铅中毒急性溶血 可因外伤 肿瘤 炎症等原因引起 如肝 脾破裂出
6、血 肝癌破裂出血 异位妊娠破裂出血 1 常进油腻食物后2 右上腹剧烈绞痛并可放射至右肩背部 并伴有寒战 高热 黄疸 查体右上腹有压痛和肌紧张 莫氏征阳性3 B超显示胆囊增大 壁厚 甚至呈 双边 征 多可见结石 1 溃疡病史2 突发的持续性上腹剧烈疼痛 很快扩散到全腹 常伴有轻度休克症状明显的腹膜刺激征 肝浊音界缩小或消失3 立位腹部平片80 的病人可见膈下游离气体 1 突发上腹或腰部疼痛 可为剧痛或钝痛 有时放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧2 可有肉眼或镜下血尿 查体肾区叩击痛 输尿管压痛点压痛3 B超可见结石 或肾盂 输尿管扩张 也可摄泌尿系平片 排泄性尿路造影 1 痛 吐 胀 闭2 腹部听诊
7、有高调肠鸣音和气过水声3 立位腹部平片可见扩张肠管和气液平面 1 转移性右下腹痛2 发热 恶心 呕吐等胃肠道症状3 右下腹固定压痛4 血白细胞升高 结肠充气实验阳性 1 常在暴饮暴食 饮酒后2 上腹偏左侧疼痛 有时放射至腰背部及左肩3 血 尿淀粉酶明显增高 需查CT明确胰腺形态学变化 几种常见急腹症的诊断要点 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔 尿路结石 入院后针对该病人我们做了哪些检查 血常规 WBC10 2 10 9 LN79 7 RBC4 17 10 9 LHB113G LPLT258 10 9 L生化 总蛋白65g L白蛋白34g LDBIL6 2umol LALT63U LAST75
8、U LGGT443U LALP169U LTG8 45mmol LCHOL8 67mmol LHDL0 39mmol LLDLC4 31mmol LGLU9 40mmol L血淀粉酶 54U L 参考区间30 110U L 尿淀粉酶 214U L 参考区间32 641U L CRP 264 参考区间0 3 血沉 129 参考区间0 15 尿常规 粪便常规 各种肿瘤标志物无明显异常 入院后针对该病人我们做了哪些检查 全腹CT平扫 增强 1 胰腺改变 多考虑急性胰腺炎 伴肝 胆囊窝 胰周 十二指肠降部 水平部 右结肠旁沟及腹腔炎症 渗出 积液 2 肝胆胰脾膀胱及双侧精囊未见明显占位性病变 3 轻
9、中度不均匀脂肪肝 4 慢性阑尾炎 5 前列腺增生伴钙化 6 双下肺少许慢性炎症 双侧胸腔少量积液 那么问题来了 结合目前影像学检查结果 患者的诊断是 可否诊断为胰腺炎 胰腺炎诊断标准 急性胰腺炎的诊断标准 1 急性反复发作的剧烈而持续性上腹部痛 恶心 呕吐2 血清淀粉酶活性增高 高于正常值上限3倍3 影像学证据支持以上3项符合两项就可诊断胰腺炎注 其他急腹症如消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高 但一般不超过正常值2倍 患者血 尿淀粉酶检查结果 血淀粉酶 54U L 参考区间30 110U L 尿淀粉酶 214U L 参考区间32 641U L 患者诉有反复上腹部闷痛
10、腹部CT检查结果支持急性胰腺炎 满足急性胰腺炎诊断标准中两点 故急性胰腺炎诊断可明确 胰腺炎分类 一 旧分类 1 急性水肿性胰腺炎2 急性出血坏死性胰腺炎二 新分类 1 轻症急性胰腺炎 MAP 2 中度重症急性胰腺炎 MSAP 3 重症急性胰腺炎 SAP 三 依据病因分类 胰腺炎的常见病因 胆石症 酗酒 高脂血症胰腺炎的少见病因 甲旁亢 高钙血症 ERCP术后 药物毒物 自身免疫性疾病 目前患者胰腺炎的病因及类型 患者既往有酗酒史 且血脂较高 考虑为酒精相关性胰腺炎和高脂血症胰腺炎可能性大 高脂血症性急性胰腺炎 目前认为高脂血症性胰腺炎的发生与血胆固醇无关 而与TG密切相关 TG 患者 8 4
11、5mmol L参考范围 2 3mmol l 200mg dl 所有可引起血TG水平明显升高的均可诱发本病 常见有内源性脂代谢障碍 如家族性脂蛋白酶缺乏或家族性脂蛋白c II缺乏 酗酒 肥胖 妊娠 糖尿病 甲状腺功能减退 慢性肾炎等 高脂血性胰腺炎发病机制 目前并不清楚 可能涉及三方面 1 大量游离脂肪酶 FFA 诱发酸中毒 激活胰蛋白酶 2 高TG可损伤血管内皮 增加血液黏度导致胰腺微循环障碍 3 FFA的皂化剂样作用可以使胰腺间质崩解 使胰腺发生自溶 临床特点 1 血TG水平显著升高 出现乳状血清 基础血TG值 11 30mmol L是最重要的特征 有学者研究发现 血TG水平与AP病变程度存
12、在着显著相关性 TG水平升高 Ranson积分呈上升趋势 表明高TG血症可导致或加重AP的病变 临床特点 2 血 尿淀粉酶升高不明显 有研究显示50 以上的高脂血症性AP患者入院时或住院期间的血 尿淀粉酶水平正常 这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子 这因子也可经肾脏进入尿液 抑制尿淀粉酶活性 另外有学者认为可能由于血液中高水平的TG干扰淀粉酶活性的测定 临床特点 3 脏器功能障碍加重 微循环障碍 脏器组织易缺血缺氧坏死 国内的袁海等对979例AP患者进行回顾性对照研究 结果表明高脂血症性AP组的循环衰竭 呼吸衰竭 肾衰竭和肺部感染的发生率明显高于其他组 P 0 05 临床特点 4 多
13、可合并有糖尿病 肥胖等基础疾病 可能存在某些特殊药物使用史 如异丙酚 因变性大量使用雌激素等 5 常反复发作 有时呈爆发性发作 发病年龄较轻 部分患者可有家族史 高脂血性胰腺炎的诊断 诊断注意点诊断主要依靠AP临床症状结合血TG 11 3mmol L或乳糜血清伴TG5 56 11 3mmol L者 并不困难 注意事项 诊断时应注意以下几点 1 患者入院时应立即检查血脂或将血标本低温保存备次日检测 因乳糜微粒易被代谢清除 2 高脂血症性AP患者的血尿淀粉酶可无明显增高 临床诊断时必须注意 如果血浆稀释后淀粉酶增高有助于AP的诊断 另外 进行淀粉酶 肌酐清除率比值测定可提高诊断的准确性 注意事项
14、3 高脂血症性AP患者肥胖者较多 且多有明显胃肠胀气 可干扰超声显象 约有30 40 的患者因此胰腺炎显象不佳 CT在胰腺的检查方面要优于腹部超声 AP的严重程度可根据胰腺组织的CT影像改变进行分级 常用的是Balthazar的CT分级标准 Balthazar的CT分级标准 急性胰腺炎分级 CT分级 A级胰腺正常 为0分B级胰腺局限性或弥漫性肿大 包括轮廓不规则 密度不均 胰管扩张 局限性积液 为1分C级除B级病变外 还有胰周炎性改变 为2分D级除胰腺病变外 胰腺有单发性积液区 为3分E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 为4分 Balthazar的CT分级标准 胰腺坏死程度无坏死 为0分坏死
15、范围 30 为2分坏死范围 50 为4分坏死范围 50 为6分CT严重程度指数 CTSI CT积分 坏死积分严重度分为三级 I级 0 3分 II级 4 6分 III级 7 10分 II级以上为重症 Ranson评分 Ranson评分 该评分系统包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分 合计11分 评分在3分以上时即为重症胰腺炎 3分以下病死率0 9 3 4分为16 5 6分为40 6分以上为100 Ranson评分 入院时 1 年龄 55岁 2 WBC 16 109 L 3 血糖 11 1mmol L 4 LDH 350IU L 5 AST 50u 入院48h 6 HCT减少10
16、以上 7 血钙4mmol L 10 Bun增加 1 79mmol L 11 体液丧失 6L AP严重床边指数 BISAP评分 BISAP评分B BUN 25mg dlI 意识障碍 Glasgow评分38 2 RR 20次 分或PCO290次 分4 WBC12000个 mm3 或幼稚中性粒细胞 10 A 年龄 60岁P 胸腔积液以上5项 24h内出现记1分 总分为5项参数得分之和 BISAP评分 BISAP评分有助于24小时内快速预测急性胰腺炎病人的死亡风险 死亡率随着BISAP分值升高而增加 P 0 0001 BISAP评分 2分 死亡率非常低 1 3提示病人死亡风险明显提高 BISAP评分能在24小时内对病人进行风险评测 有利于早期给予相应的监测及治疗 治疗 我们先来复习一下急性胰腺炎的治疗原则 高脂血性胰腺炎的治疗原则上又有那些特点 急性胰腺炎的一般治疗原则 1 禁食2 胃肠减压3 补液 营养支持4 抑制胰液分泌 胰酶活性 生长抑素 奥曲肽5 抗生素抗感染 舒普深 奥硝唑抗感染6 通便7 止痛 生长抑素 哌替啶 不可用吗啡及胆碱能受体拮抗剂 8 高脂性胰腺炎 调脂 非诺贝特 可定
