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1、护理查房 一食道CA患者术后护理汇报 病人简介 莫如明 男 67岁 7床 于2014年3月13日因 吞咽困难3月 入院 步入病房 入院诊断为 食道中段癌 入院时体温36 5 血压123 88mmHg 脉搏73次 分 意识清楚 精神可 睡眠正常 大小便正常 认知正常 听力视力正常 病情简介 主诉 吞咽困难3月 现病史 病员近一月来自觉饮水呛咳伴吞咽困难 于2014年3月13日门诊以 食道占位 收治入院 既往史 平素体健 无外伤史 手术史 无传染病史 无心脏病 糖尿病等疾病 无高血压病史 入院评估 1 护理并发症无2 心理安全危险因素无3 过敏史无4 皮肤压疮无BradenScale评分21分压疮
2、高危否 入院评估 5跌倒 坠床危险评估 Morse评分 45分跌倒 坠床高危否跌倒 坠床史 无0有25 超过1个医学诊断 无0有15 辅助行走 无需0使用拐杖 助行器15扶家具行走30 静脉治疗 无0有20 步态 正常 卧床休息不能活动0双下肢乏力10残疾或功能障碍20 认知 正常 量力而行0认知障碍15 入院后的诊疗措施 一 辅助检查1 2014年3月11日胃镜检查 食管距门齿30 32cm处见右臂有一不规则隆起 取病检示 食管鳞状细胞CA 2 活动耐量测试 可正常不间断上下10层楼3 血液检查未见异常 入院后的诊疗措施 二 治疗措施1 二级护理2 普食3 津欣 奥德金等静脉治疗4 博力康尼
3、 普米克令舒雾化吸入Bid5 0 9 NS400ml 甲硝唑0 5g口服 手术 术前检查显示病人无明显手术禁忌症 定于3月17日在全麻下行食道癌切除 胃食管颈部吻合术 给予术前护理 1交代术前注意事项 准备干净病员服2遵医嘱备皮3行术前心理指导4青霉素皮试 头孢唑林钠皮试 手术 病员术中失血约500ml 因手术麻醉时间长 术后回ICU 3月19日 术后第三日 11 20由外科ICU转回病房 T36 9 血压 123 67mmhg 脉搏130次 min SPO292 压疮评分20分 导管风险评估13分 给予护理措施 1持续鼻导管吸氧5L min 2行术后健康教育 禁饮食 定时翻身 3给予半坐卧位
4、 4导管评分13分 悬挂导管高危警示牌 妥善固定各管路 告知家属及病员 交代各管路的重要性 严防拔出 5备吸痰装置 术后主要病情 19日 病员P 108 137 min SPO292 96 BP 93 143 67 95mmHg 20日10 05 病员突发心率240次 min SPO289 R 22次 min 立即加大氧流量 减慢输液速度 通知医生 10 50遵医嘱给予5 GS50ml 可达龙0 15g静推 11 00P 121次 min SPO296 遵医嘱给予可达龙持续泵入 其后病情较平稳 继续给予抗炎止血补液等治疗 术后主要情况 21日14 50min 病员神清欠合作 导管风险评分增至1
5、5min 征得家属同意后予以约束带约束双上肢 再次行导管安全指导 16 30 家属自行取下约束带 劝导病员及家属继续给与约束 遭拒 与家属签署知情书 指导家属加强对病员的监护 同时加强巡视 班班交接 再次压疮评估 再次压疮风险评估 压疮风险评估高危 1悬挂警示牌 告知家属 并签署知情书2保持床单位及衣物整洁干燥3加强翻身 翻身过程中加强导管的保护 4维持气垫床的持续减压状态5指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环 护理诊断及措施 1清理呼吸道低效 与伤口疼痛及咳痰无力和不合作有关措施 a 持续低流量吸氧b 遵医嘱雾化给药c 协助病人拍背 指导病人有效咳痰 并在病人咳痰之前加大氧流量d 保持
6、氧气湿化瓶内有足够的湿化液 以免痰液干燥e 吸痰 护理诊断及措施 2有皮肤完整性受损的危险 相关因素见评估表 措施 a向家属及病员行压疮相关知识指导b保持床单位及衣物整洁干燥c加强翻身 翻身过程中加强导管的保护 d维持气垫床的持续减压状态e指导家属定时以按摩的方式促进受压部位血循环 护理诊断及措施 3 活动无耐力 与机体能量供应不足有关措施 a 指导家属 为病人提供必要的生活帮助b 指导并协助病人床上及床旁活动 将卫生纸放于病人易取放的位置c 指导家属及病员使用床上便器 注意使用便盆时防止损伤皮肤 便后保持皮肤清洁 护理诊断及措施 3 知识缺乏 缺乏与疾病及导管相关的安全知识措施 a 床上活动适可而止 床上活动时不能忽视管道的保护 防止意外拔脱b 向病员及家属强调禁饮食的重要性c 告知病人目前疼痛以及口咽部不适感 是因为伤口以及各种管道刺激引起的 会随着病情的好转而改善 缓解病人的焦虑及反抗情绪 护理诊断及措施 4焦虑 与术后各种不适感有关措施 a保持身体皮肤及衣物的清洁b操作轻柔 尽量减少护理操作带来的不适感c适时与病人交谈 题材挑选与病人相关的好的信息 如 大爷你今天气色好多了 大爷你真配合 等等激励性的语言 请各位老师补充指正 谢谢
