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1、脊柱与四肢体格检查 消化内科郭玉宁 脊柱检查 脊柱弯曲度 生理性弯曲触诊 示指 中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压 划压后皮肤出现一条红色充血痕 以此痕为标准 观察脊柱有无侧弯 病理性变形 脊柱弯曲度 病理性变形脊柱侧凸scoliosis胸段 腰段 胸腰段联合侧凸姿势性侧凸posturescoliosis无脊柱结构的异常 改变体位可使侧凸得到纠正病因 发育期姿势不良 两腿长短不一 坐骨神经痛 脊灰后遗症器质性侧凸organicscoliosis改变体位不能使侧凸缓解病因 先天脊柱发育不全 肌肉麻痹 营养不良 胸膜肥厚 肩部或胸廓畸形 脊柱弯曲度 病理性变形脊柱后凸kyphosis 驼背
2、gibbus 多发生于胸段脊柱脊柱后凸伴前胸凹陷 头颈部前倾病因 佝偻病 结核病 强制性脊柱炎 脊椎退行性变 外伤 脊柱弯曲度 病理性变形脊柱前凸lordosis多发生于腰椎腹部明显向前突出 臀部明显向后突出病因 晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 髋关节结核 脊柱活动度 正常颈椎 腰椎活动范围最大胸椎活动范围最小骶椎 尾椎几乎无活动性检查 前屈 后伸 侧弯 旋转已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时 应避免脊柱活动 脊柱活动度 活动受限颈段颈部肌纤维织炎及韧带受损颈椎病结核或肿瘤浸润颈椎外伤 骨折 关节脱位腰段腰部肌纤维织炎及韧带受损腰椎椎管狭窄椎间盘突出腰椎结核或肿瘤腰椎骨折或脱位 脊柱压痛与叩击
3、痛 压痛端坐位 身体稍向前倾检查者右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉叩击痛直接叩击法 检查者中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突 多用于检查胸椎与腰椎间接叩击法 患者坐位 检查者左手掌置于其头部 右手半握拳 以小鱼际肌部位叩击左手掌 了解患者有无疼痛 脊柱检查的几种特殊试验 腰椎 拾物试验瞩患者拾起地上物品 如患者先以一手扶膝蹲下 腰部挺直地用手接近物品 为阳性 见于 腰椎间盘突出 腰肌外伤及炎症 四肢与关节检查 上肢 包括 上臂 前臂 肩关节 肘关节 腕关节 手检查 长度 对称 皮肤 静脉曲张 肿胀 出血点 溃疡 色素沉着 淋巴结 上肢 长度全上肢 肩峰至桡骨茎突 中指指尖
4、上臂 肩峰至尺骨鹰嘴前臂 鹰嘴突至尺骨茎突 肩关节 肩关节 外形正常 对称 双肩呈弧形方肩 肩关节弧形轮廓消失 肩峰突出 见于 三角肌萎缩 肩关节脱位耸肩 两侧肩关节一高一低 颈短耸肩 见于 脊柱侧弯肩章状肩 锁骨骨折 远端下垂 该侧肩下垂 肩部突出畸形如戴肩章状 见于 外伤 肩关节 运动正常 肩关节外展 内收 前屈 后伸 旋转冻结肩 关节各方向活动均受限压痛压痛点相应部位病变腋窝淋巴结 肘关节 肘关节 形态 正常 对称 伸直时轻度外翻 称携物角 约5 15 检查 嘱患者伸直两上肢 手掌向前 左右对比 此角大于15 为肘外翻 小于15 为肘内翻髁上骨折 肘窝上方突出 为肱骨下端向前移位所致桡骨
5、头脱位 肘窝外下方向桡侧突出肘关节后脱位 鹰嘴向肘后方突出 Huter氏线 Huter氏三角解剖关系改变 肘关节 运动正常 屈135 150 伸10 旋前80 90 旋后80 90 触诊皮肤温度 有无肿块 肱动脉搏动 桡骨小头是否压痛 滑车淋巴结是否肿大 腕关节及手 腕关节及手 外形手的功能位 腕背伸30 并稍偏尺侧 拇指于外展时掌屈曲位 其余各指屈曲 呈握茶杯姿势手的自然休息姿势 半握拳 腕关节稍背伸约20 向尺侧倾斜约10 拇指尖靠达示指关节的桡侧 其余四指呈半屈曲状 屈曲程度由示指向小指逐渐增大 个指尖均指向舟骨结节处 腕关节及手 局部肿胀与隆起病因 外伤 关节炎 关机结核 腱鞘囊肿 腕
6、肌腱鞘腱鞘炎尺骨小头向腕背侧隆起 下尺桡关节半脱位手指关节梭形肿胀 类风湿性关节炎 腕关节及手 畸形腕垂症 桡神经损伤猿掌 正中神经损伤爪形手 尺神经损伤 进行性肌萎缩 腕关节及手 畸形匙状指koilonychia 反甲 指甲中央凹陷 边缘翘起 指甲变薄 表面粗糙有条纹 见于 缺铁性贫血 腕关节及手 畸形杵状指acropachy 手指或足趾末端增生 肥厚 增宽 增厚 指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状 见于 肢体末端慢性缺氧 腕关节及手 运动见表腕关节 掌指关节 近端指间关节 远端指间关节 拇掌关节 下肢 包括 臀 大腿 膝 小腿 踝 足检查 长度 对称 皮肤 静脉曲张 肿胀 出血点 溃疡 色素沉
7、着 淋巴结 髋关节 视诊步态跛行 疼痛性跛行 短肢跛行鸭步 左右摇摆 如鸭行走 见于 先天性双侧髋关节脱位呆步 步行时下肢向前甩出 并转动躯干 步态呆板 见于 髋关节强直 髋关节 畸形内收畸形 一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移 而且不能外展外展畸形 旋转畸形 仰卧是 正常髌骨及拇指指向上方 若向内外侧偏斜 为髋关节内外旋畸形 髋关节 肿胀及皮肤皱褶腹股沟异常饱满 髋关节肿胀臀部皱褶不对称 一侧髋关节脱位肿块 窦道瘢痕关节结核 髋关节 触诊压痛腹股沟韧带中点后下1cm 再向外1cm 触及此处有无压痛及波动感腹股沟淋巴结 髋关节 活动度屈曲 患者仰卧 检查者一手按压髂嵴 另一手将屈曲膝关节推向前胸后
8、伸 患者俯卧 检查者一手按压臀部 另一手握小腿下端 屈膝90 后上提内收 患者仰卧 双下肢伸直 固定骨盆 一侧下肢自中立位向对称下肢前面交叉内收外展 患者仰卧 双下肢伸直 固定骨盆 一侧下肢自中立位外展旋转 患者仰卧 双下肢伸直 髌骨及足尖向上 检查者双手放于患者大腿下部和膝部旋转大腿 或 患者屈髋屈膝90 检查者一手扶患者臀部 另一手握踝部 向相反方向运动 小腿作外展 内收运动时 髋关节则为外旋 内旋 髋关节 叩诊患者下肢伸直 检查者以拳叩击足跟 如髋部疼痛 提示髋关节炎或骨折听诊患者做屈髋 伸髋动作 可闻及大粗隆上方有明显的 咯噔 声 提示 肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦 膝关节 视诊患
9、者立位或平卧位 双腿并拢 二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触膝外翻genuavarum两踝距离增宽 小腿向外偏斜 双下肢呈 X 状 称 X形腿 见于 佝偻病膝内翻genuavalgum双股骨内髁间距增大 小腿向内偏斜 膝关节向内形成角度 双下肢形成 O 状 称 O状腿 见于小儿佝偻病 膝关节 膝反张膝关节过度后伸形成向前的反屈状 称膝反屈畸形 见于 小儿麻痹后遗症 膝关节结核肿胀膝关节匀称性胀大 双侧膝眼消失并突出 见于 膝关节积液肌萎缩膝关节病变时 由于疼痛影响步行 导致相关肌肉的失用性萎缩 见于 股四头肌及内侧肌萎缩 膝关节 触诊压痛双侧膝眼处压痛 膝关节炎髌骨两侧压痛 髌骨软骨炎膝关节间隙
10、压痛 半月板损伤韧带上下端的附着处压痛 侧副韧带损伤髌韧带在胫骨的止点处压痛 胫骨结节骨骺眼 膝关节 肿块大小 硬度 活动度 有无压痛 波动感摩擦感关节面检查 检查者一手置于患膝前方 另一手握着患者小腿做膝关节的伸屈动作 如膝部有摩擦感 提示膝关节面不光滑 见于 炎症后遗症及创伤性关节炎髌骨检查 推动髌骨作上下左右活动 若有摩擦感 提示髌骨表面不光滑 见于 炎症后遗症及创伤性关节炎活动度屈曲 120 150 伸5 10 内旋10 外旋20 膝关节 几种特殊试验浮髌试验患者平卧 下肢伸直放松 检查者一手虎口卡于患膝髌骨上极 并加压压迫髌上囊 使关节液集中于髌骨底面 另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬
11、起 按压髌骨与关节面有碰触感 松手是髌骨浮起 即为阳性 提示 有中等量以上关节积液 50ml 踝关节及足 踝关节与足 视诊站立位或坐位 有时需观察步态 踝关节两侧可见内外髁轮廓 跟腱两侧各有一凹陷区 踝关节背伸是 可见伸肌腱在皮下走行肿胀匀称性肿胀 以上结构消失 见于 扭伤 炎症局限性肿胀 足背或内外髁下方肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿 跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎 踝关节与足 局限性隆起足背部 外伤 骨质增生 先天性异常内外髁 胫腓骨关节分离 内外髁骨折踝关节前方 距骨头骨质增生 踝关节与足 畸形扁平足flatfoot足纵弓塌陷 足跟外翻 前半足外展 形成足旋前畸形 横弓塌陷 前足增宽 足底前部形
12、成胼胝弓形足clawfoot足纵弓高起 横弓下陷 足背隆起 足趾分开马蹄足踝关节跖屈 前半足着地 常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起 踝关节与足 畸形跟足畸形小腿三头肌麻痹 足不能跖屈 伸肌牵拉使踝关节背伸 形成跟足畸形 行走和站立时足跟着地足内翻跟足内旋 前足内收 足纵弓高度增加 站立时足不能踏平 外侧着地 见于小儿麻痹后遗症足外翻跟骨外展 前足外展 足纵弓塌陷 舟骨突出 扁平状 跟腱延长线落在跟骨内侧 见于胫前胫后肌麻痹 踝关节与足 触诊压痛点第二 三跖骨头处压痛 跖骨头无菌性坏死第二 三跖骨干处压痛 疲劳性骨折跟腱压痛 跟腱腱鞘炎足跟内侧压痛 跟骨骨刺或跖筋膜炎 踝关节与足 其他跟腱张力足底内侧跖筋膜有无挛缩足背动脉搏动 检查者示指 中指 无名指末节指腹并拢 放置于足背1 2趾长伸肌肌腱间活动度 踝关节 背伸20 30 跖屈40 50 跟距关节 内 外翻各30 跗骨间关节 内收25 外展25 跖趾关节 跖屈30 40 背伸45
