休克临床表现及治疗(1)

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1、休克的救治 概述 休克 机体遭受强烈的致病因素侵袭后 有效循环血量锐减 组织灌注不足所导致的细胞缺氧 代谢紊乱和功能受损的一种综合征 特点 重要脏器组织中的微循环灌流不足 代谢紊乱和全身各系统的机能障碍 全身调节紊乱 多病因 多发病环节 多种发病因子参与 一 分类 低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克 二 临床表现 三 诊断 1 诱发休克的病因2 意识异常3 脉细数 100 min或不能触知4 四肢湿冷 皮肤花纹 黏膜苍白或发绀 尿量 30ml h或尿闭5 收缩压 80mmHg6 脉压差 20mmHg7 原有高血压病 收缩压较原来下降30 以上凡符合第1项以及第

2、2 3 4项中的两项和第5 6 7项中的一项者 即可诊断 三 救治原则 一 一般措施通常取平卧位 必要时头和下肢均抬高20 左右 利于呼吸和静脉回流 保证脑灌注压力2 保持呼吸道通畅 给氧 4L min 必要时建立人工气道 呼吸机辅助通气3 维持比较正常的体温 保暖或降温4 尽量保持病人安静 避免人为的搬动 可用小剂量镇痛 镇静药但要防止呼吸和循环抑制 二 病因治疗1 根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要 尤其某些外科疾病引起的休克2 治疗原则是 尽快恢复有效循环血量 对原发病灶作手术处理 三 扩充血容量大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注 其中早期最有效的办法是补充足够的

3、血容量不仅要补充已失去的血容量 还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足 因此 往往需要过量的补充 以确保心排血量 休克治疗的早期 输入何种液体当属次要 即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充 只要能维持HCT 30 大量输入晶体液 血浆代用品以维持适当的血液稀释 对改善组织灌注更有利 主要目的是防止水电解质和酸碱平衡紊乱 防止系统和脏器并发症 维持能量代谢 组织氧合和胶体渗透压 常用制剂有1 血浆代用品右旋糖酐和403代血浆 706代血浆 血定安等均能提高血浆胶体渗透压 增加血容量 一般500 1000ml 尽量不超过1500ml2 晶体液生理盐水 林格氏液 葡萄糖盐水 高渗盐水等3

4、 人血胶体物质血浆 白蛋白4 全血应严格掌握输血指征 急性出血量 30 充分扩容的指标颈V充盈度皮肤色泽尿量30 100ml h意识Hb 125 140g LHCT 35 40 动脉血压和脉压MAP 80mmHgHR 100次 minCVP5 12cmH2O 四 纠正酸中毒 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时 需使用碱性药物 用药后30 60min应复查动脉血气5 碳酸氢钠 可以静滴200ml左右 五 血管活性药物的应用 1 缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人 短期维持重要脏器灌注为目的 也可作为休克治疗的早期应急措施 不宜长久使用 用量也应尽量减小 常用的药物有间羟胺8 15u

5、g kg min 多巴胺5 15ug kg min 多巴酚丁胺5 10ug kg min 去甲肾上腺素0 5 1 0ug kg min 逐渐调节至有效剂量 2 扩血管药物适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转 临床上有交感神经活动亢进征象 心排血量明显下降 有心衰表现及肺动脉高压者 常用的药物有酚妥拉明 苯苄胺 阿托品 山莨胆碱 硝普钠 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 氯丙嗪 使用前提是必须充分扩容 否则将导致血压明显下降 用量和使用浓度也应从小开始 六 改善心功能 心功能障碍既可是休克的原因 也可是休克的结果 尤其是休克的中晚期或原有心脏病者 可适当使用强心药多巴胺 多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作

6、用 可以选用必要时可予西地兰0 2 0 4mg 缓慢静注 可以增强心肌收缩力 减慢心率需要注意的是 休克时心肌缺氧 对洋地黄制剂的敏感性增加 易致心律失常等中毒反应 七 其他药物的应用 1 肝素和低分子肝素在重度休克病人 尤其是DIC倾向时 适当使用肝素0 5 1mg kg 次 每6 12h一次可以防止DIC的发展 还可防止红细胞聚集 改善微循环 用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓 2 肾上腺皮质激素用于休克的作用主要有 阻断a受体兴奋作用 使血管扩张 降低外周血管阻力 改善微循环保护细胞内溶酶体 防止溶酶体破裂增强心肌心肌收缩力增加心排血量增进线粒体功能和抑制粒细胞系

7、统活化促进糖易生 使乳酸转化为葡萄糖 减轻酸中毒目前只主张大剂量短程应用 地塞米松1 3mg kg d 氢化可的松10 30mg kg d 最多使用3天 要注意控制感染 预防消化道出血 四 休克的处置目标 迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克的继发损害维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素 五 休克复苏的最佳评估指标 传统指标 血压 尿量目前多数推荐血乳酸 BL 测定 2 0mmol L 12mg dl 正常值4 0mmol L 可救治8 0mmol L 死亡率90 失血性休克抢救步骤 有多发性损伤时 按照胸 腹 头 四肢的顺序进行治疗 尽快控制活动性失血 体位 采取头和躯干部高约20 30

8、 下肢15 20 先建立二条静脉通道 其中一条可测中心静脉压 输液 7 5 高渗盐水 林洛液 胶体液 输血 吸氧 必要时气管内插管行人工呼吸 血常规和血液生化检查 血气分析 心电监护 纠正微循环障碍 增进心脏功能 5 碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒 升压药 多巴胺 应用皮质类固醇 出现肾衰时可用利尿药 速尿 利尿酸 过敏性休克抢救步骤 过敏性休克 0 1 肾上腺素0 5 1 0mg静注 必要时重复 抗组胺药 如非那根25 50mg肌注 保证呼吸道通畅 必要时气管切开 吸氧 氢化可的松200 400mg加入100ml葡萄糖液中静滴 酌情选用血管活性药 心源性休克抢救步骤 病因诊断 心肌梗死 心律失

9、常 心脏手术 慢性心功能不全 心包填塞 肺梗塞等 心电监护心率及心律 胸部X线摄片 血流动力学监测 建立静脉通道输液 应用儿茶酚胺类药 如多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 应用血管扩张药如硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 异丙肾 吸氧 使氧分压90mmHg以上 保持呼吸道通畅 利尿剂 速尿 利尿酸钠 4 碳酸氢钠纠正酸中毒 其他保护心肌的治疗 GIK液 激素 机械辅助循环 主动脉内气囊反搏 其它 抗心律失常药物 强心药 心包穿刺抽液或心包切开术 输液 CVP 5cmH2O时 低右 林格氏液 感染性休克治疗 迅速控制感染 治疗原发病 强有力抗生素 肾上腺皮质激素 必要时 手术清除感染灶 抗休克 补充血容

10、量 低分子右旋糖酐2 1液 输血 纠正酸中毒 5 碳酸氢钠 乳酸钠 血管活性药 受体阻滞剂 酚妥拉明氯丙嗪 受体兴奋剂 异丙基肾上腺素多巴胺抗胆碱能药 阿托品 654 2 防治DIC 肝素 潘生丁 丹参注射液 维持重要脏器的功能 防治 脑水肿 心力衰竭 肾衰竭 休克肺 感染性休克抢救步骤 六 护理 呼吸系统监护循环系统监护神经系统监护肾功能监护其他常规护理 一 呼吸系统监护 应保持呼吸道通畅 及时吸取分泌物 行高流量给氧配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸持续血氧监测 定时抽取动脉血查血氧 血气分析 是判断肺功能的基本指标 PaO2正常值为80 100mmHg PCO2正常值为35 45

11、mmHg 评价PaO2时必须参考氧合指数 动脉氧分压与吸入氧浓度比值 二 循环系统监护 1 监测心脏功能持续心电监测患者心率 脉搏 心律 无创血压 脉搏氧饱和度 2 血流动力学监测 中心静脉压测定 CVP S G漂浮导管测定肺动脉楔压 PAWP 和肺毛细血管楔压 PCWP 休克指数 脉率 SBP 正常0 5 1 0 1 5提示休克 2提示严重休克 中心静脉压 CVP即接近心脏的大静脉压力CVP正常值为5 12cmH2OCVP 5cmH2O表示血容量不足CVP 15cmH2O表示心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加CVP 20cmH2O提示有充血性心力衰竭 中心静脉压与补液的关系 补液

12、试验 100 200ml等渗盐水在5 10分钟内快速滴入 如血压升高 CVP不升高 提示血容量不足 可再增加输入量 如CVP立即上升3 5cmH2O 而血压不变 说明血容量已足 心功能不全 应予强心治疗 CVP监测要点 1 患者体位改变时 测压前应重新调整零点2 测压时 应先排尽测压管中的气泡 防止空气栓塞3 保持测压管道的通畅 4 不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液 CVP监测要点 5 在患者平静的状态下进行6 预防感染 7 注意观察有无并发症的发生8 测量的时间应视病情而定 循环系统监护 2 根据以上监测指标合理安排输液 血 迅速建立两条静脉输液通路一条通路

13、为置入双腔中心静脉留置管一条选表浅静脉穿刺 用套管针 合理安排输液 速度低血容量休克 大量快速补液量与质的合理安排胶体与晶体血制品的使用 原则 先快后慢 先晶后胶 按需补液速度 CVP 5cmH2O10分钟内补充200ml液体CVP5 10cmH2O开始宜10分钟内给予100ml液体 特大出血病人收缩压为90mmHg时 1小时内可输血500ml 80mmHg时1000ml 60mmHg时可达1500ml 需加压输血时可达100ml 分 晶胶体液比例约 3 1 循环系统监护 3 血管活性药物的应用护理 1 严格查对血管活性药物的名称 用法及用量 以保证用药的准确无误 2 专用通道 避免推注其他药

14、物 循环系统监护 3 均匀滴注血管活性药物 以维持血压稳定 禁忌滴速时快时慢 以致血压骤升骤降 4 升压药切忌药物外渗 5 监测血压的变化 注意病人的主诉 循环系统监护 4 加强各种动 静脉留置管道的护理 固定要牢固 可靠 防止扭曲 受压与打折 记录导管置入的长度 防止导管位置移动 脱出 定时冲洗 严格无菌操作 保持穿刺部位的清洁干燥 避免污染穿刺点 如发现污染和潮湿 应及时更换敷料 神经系统监护 意识瞳孔的观察体温的监测护理用恒温器输血 输液 给病人加盖棉被 毛毯保暖 必要时可于足部放置热水袋保温 水温以低于50 为宜 高热病人可用物理降温法降温 如温水浴 头部置冰帽 大血管处置冰袋 4 冰

15、盐水灌肠 保持室内通气等 也可用药物降温法 肾功能监护 动态监测尿量 尿比重 血肌酐 血尿素氮 血电解质等 准确记录24小时出入水量 休克时留置导尿管 动态观察每小时尿量 抗休克时尿量应大于20ml h 尿量稳定在30ml h以上时 表示休克已纠正 预见性观察 仔细观察皮肤 甲床颜色 注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成 如有提示进入了DIC阶段 观察有无呕血 便血或柏油样大便等消化道出血症状 基础护理 体位皮肤褥疮预防预防肺部感染营养支持 心理护理 恐惧焦虑紧张烦躁不安使用各种特别治疗时 应给予说明 减少恐惧不安适当的镇静剂可使患者得到休息告诉患者和家属有关病情变化和计划 使其有心理准备鼓励家属对患者加以安慰亦需留意家属情绪 加以支持 交流 沟通 相信我们会做得更好 谢谢大家