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1、上消化道出血 上消化道出血的定义 指屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠 空肠上段以及胰腺 胆道等病变引起的出血 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20 以上 此时除呕血和黑便外 并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克 部位与范围 上消化道出血的发病因素 上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计 上消化道出血病因的统计 急性胃炎 酒精性 药物性 紧张型 40 十二指肠溃疡 17 胃溃疡 15 Mallory Weiss撕裂伤 11 食管或胃静脉曲张 8 全身性疾病 血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病 与上消化道
2、出血有关的血液病 血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血 心血管疾病 急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良 结缔组织病 系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎 应激性溃疡 严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态 急性传染病 流行性出血热钩端螺旋体病 药物对胃粘膜刺激 肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药 上消化道疾病 食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激 上消化道出血病变分类 炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物 食管疾病 食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲
3、张破裂 门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症 Malloy Weiss 食管溃疡 胃部疾病 消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核 息肉 扭转 A硬化 平滑肌瘤 胃角溃疡A1期 溃疡腐蚀血管 十二指肠疾病 十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤 壶腹癌 球部对吻性溃疡 胰腺及胆道疾病 胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝脓肿 肝癌 肝动脉破裂胰腺癌 壶腹周围癌 异位胰急性胰腺炎并发脓肿溃破 纵隔肿瘤或脓肿破入食道 上消化道出血的发病机理 溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血 糜烂 炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变
4、使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化 损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管 痉挛致缺血坏死肝硬化 门静脉炎 门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压 上消化道出血的发病机理 肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死 糜烂或溃疡 侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧 致消化道粘膜糜烂其它 凝血障碍 毛细血管扩张症 吻合口缝线渗血等 上消化道出血的临床表现 常见症状 1 呕血与黑便 2 失血性周围循环衰竭 3 氮质血症 4 发热 常见体征 实验室及其它检查 1 呕血与黑便 呕血前通常先觉上腹部不适 恶心 呕吐物颜色 咖啡色 暗红 鲜红血液在胃内停留时间长 经胃酸
5、作用变成酸性血红蛋白 呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长 Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁 柏油样便出血量多而快 便血多 暗红 鲜红色 失血性周围循环衰竭 与出血量与出血速度相关循环血容量减少 静脉回心血量相应不足 心排血量降低 引起系列表现 头晕 心悸 汗出 恶心 口渴 乏力 黑蒙 晕厥 排便或便后起立时 出血后机体通过代偿机制 使外周血管收缩 血管阻力增加 血管内容积减少来维持有效血容量 以保证重要器官灌注 出血量过大 出血不止或未能及时补充血容量 出现休克 组织灌注不足 细胞缺氧及代谢性酸中毒 死亡 氮质血症 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收 致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减
6、少 肾小球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留经补充血容量纠正休克 3 4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血 尿素氮可再次增高 肌酐一般不升高 上消化道出血合并发热 一般不超过38 50C 可持续3 5天 由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍 上消化道出血的体征 开始可感到疲乏 精神萎靡 烦躁 反应迟钝 谵妄 模糊 嗜睡 昏迷皮肤苍白 湿冷心率快 心音低钝 心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛 肠鸣音亢进右上腹压痛 黄疸 腹水征 注意肝胆 实验室检查 一 血常规 1 血红蛋白测定 红细胞计数 血细胞压积 可以帮助估计失血的程度 但在急性失
7、血的初期 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制 数值可以暂时无变化 一般需组织液渗入血管内补充血容量 即3 4h后才会出现血红蛋白下降 平均在出血后32h 血红蛋白可被稀释到最大程度 因此出血后3 4小时血色素检查才能反映贫血的程度 动态观察有助于活动出血的判断 2 细胞计数 出血后2 5h白细胞计数可增高 但通常不超过15 109 L 肝硬化伴脾功能亢进时 白细胞计数可以不增加 上消化道出血诊断与鉴别诊断 出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标 诊断和鉴别诊断中的几个问题 急性消化道出血时 往往病情重 病人不宜接受详细询问及查体 问诊和查体应抓住关键
8、突出重点 并尽早行内镜检查确诊 一 病史注意询问有无慢性上腹痛的病史 消化道出血史 肝胆疾病史 服用阿司匹林 NSAIDs 肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等 二 确定是否为上消化道出血1 呕血者应排除鼻咽部出血和咯血 2 黑便或褐色大便者应排除服铁剂 铋剂 活性炭或进食动物血 3 短期内大出血者 有可能先出现休克而尚无呕血 黑便 应高度警惕 注意与其他原因休克鉴别 及时的直肠指检可查及黑便 上消化道出血的鉴别诊断 咯血假性的呕血与黑便大出血短时间内出现周围循环衰竭征象 重症急性出血坏死性胰腺炎 宫外孕 自发性或创伤性脾破裂 动脉瘤破裂等 出血量的估计 根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20
9、ml 粪便潜血试验 出血量50 70ml可见黑便出血量500 1000ml柏油样便出血量 400ml无症状出血量 500ml头晕 乏力 心悸 BP 出血量的估计 胃内存血 300ml呕血暗红 咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g L RBC 50 尿素氮 8 5mmol L 血肌酐正常时 出血 1000 依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠 应根据血容量减少所致循环改变来判断 失血量在血容量10 400ml左右 以下时可无循环功能不全的表现 失血量短期内达到血容量20 1000ml左右 可发现手掌横纹红色消失 血压测量收缩压在13 3kPa 100mmHg 以下 坐位较卧位血压
10、下降10mmHg以上 且脉搏约快20次 min以上 失血量更大时即致明显失血性休克 出血是否停止的判定 下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠治疗后循环功能改善 意识模糊 清醒 体力渐恢复出血已止 确定有无活动出血不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续 因为一次出血后 血红蛋白的下降有一定过程 柏油样便可持续数天 大便匿血可达1周以上 有下列表现 应认为有继续出血 1 反覆呕血 黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便 2 胃管抽出物有较多新鲜血 3 在24h内经积极输液 输血仍不能稳定血压和脉搏 一般状况未见改善 或经过迅速输液 输血后 中心静脉压仍在下降 4 血红蛋白 红细胞计数与
11、红细胞压积继续下降 网织红细胞计数持续增高 5 肠鸣音活跃 该指征仅作参考 因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃 6 大出血2 3天后如BUN仍不下降 除肾功能受损外 根据临床表现初步估计病因和部位 伴腹痛返酸 出血后痛缓或消失 溃疡 伴黄疸 腹水 腹壁V曲张 肝硬化 V 伴右上腹绞痛 黄疸 胆囊肿大 胆道 伴吞咽困难 返流性食管炎 食管癌 伴出血倾向 血液病 肝病 尿毒症 中年以上 上腹痛 厌食消瘦 胃癌 不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血 曲张静脉破裂 一般很急 一次出血量常达500 1000ml 常可引起休克 临床主要表现是呕血 单纯便血的较少 而且 常在积极采用非手术疗法的同时 短期内
12、仍可反复呕血 胃和十二指肠球部出血 溃疡 出血性胃炎 胃癌 虽也很急 但一次出血量一般不超过500ml 并发休克的较少 临床上可以呕血为主 也可以便血为主 经过积极的非手术疗法多能止血 但日后可再出血 球部以下出血 胆道出血 出血量一般不多 一次为200 300ml 很少引起休克 临床上表现以便血为主 采用积极的非手术疗法后 出血可暂时停止 但常呈周期性复发 间隔期一般为1 2周 特殊检查 一 内镜检查 二 放射性核素检查 三 选择性动脉造影 四 X线钡剂造影 五 消化液检查 一 内镜检查 1 目的 内镜检查有助于明确 出血原因 评估预后 进行内镜治疗 2 时机 主张急诊检查 出血24 48小
13、时内 可使诊断准确率达95 若延误时间 一些浅表性粘膜损害部分或全部修复 从而使诊断的阳性率大大下降 处于失血性休克的病人 应首先补充血容量 待血压有所平稳后做胃镜较为安全 3 准备 空腹4小时以上 一般不需要特别准备 但若出血过多 估计血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 4 记录 注意病灶有无活动出血 出血状态 喷血还是渗血 有否显露血管等 一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录 Forrest分型中I II型为有近期出血指征 stigmataofrecenthemorrhage SRH 食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜
14、下记录及分级标准 二 选择性动脉造影 消化道出血经内镜检查未能发现病变时 可做选择性动脉造影 若造影剂外渗 能显示出血部位 提示出血速度至少在0 5 1 0ml min 750 1500ml d 对于十二指肠和小肠的血管畸形 平滑肌瘤等有较高的诊断价值 造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血 一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影 禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等 三 X线钡剂造影 X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者 其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 出血严重程度的评估 入院时将患者分为高危或低危组是重要的 表2是Rocket定义的独立危险因素 随后的研究显示这一定义可准确
15、预示死亡 A级 这些因素包括 1 年龄增加 死亡率和年龄有密切相关性 40岁以下患者罕见死亡 90岁以上患者的死亡危险性为30 2 伴发病 死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者 这些疾病可因出血而导致失代偿 术后并发症较可能发生于有并发症的患者 并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关 有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差 识别和处理影响心脏 呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要 出血严重程度的评估 3 休克 定义是脉率 100次 分 收缩压8者伴有高死亡危险性 A级 肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关 因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡
16、危险性评分系统 常见上消化道出血的病因及诊断依据 消化性溃疡 1 消化性溃疡 胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位 诊断依据 1 慢性病程 周期性发作 常与季节变化 精神因素 饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关 2 疼痛常有节律性 胃溃疡多餐后上腹痛 十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛 出血前数日疼痛加剧 出血后疼痛减轻或缓解 约10 无腹痛症状 首发消化道出血 3 上消化道出血是最常见的并发症 主要表现为呕咖啡样物和 或 黑便 体位性低血压 失血性休克 4 黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期 呕吐物隐血阳性有助于诊断 5 胃镜是首选 可见到活动性溃疡 溃疡出血 血管断端等内镜像 Hp检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用 X线表现为壁外性龛影和粘膜皱筹集中等征象 肝硬化门脉高压出血 2 肝硬变 在肝硬变的并发症中 以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见 也是肝硬变的主要死亡原因 诊断依据 1 病毒性肝炎史 长期饮酒史 肝硬变史 2 有门脉高压 侧枝循环建立 腹水 脾大 基础的体征 3 突然大量呕血 往往为暗红色 及黑便 重者失血性休克甚至死亡 4 部分出血原因是门脉高压
