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1、一 病因 一 胃的慢性疾病 胃癌的癌前疾病 胃溃疡 癌变率1 5 Hauser标准 慢性溃疡的底部构成 由浅向深层为炎性渗出物 坏死组织 肉芽组织 最深层为纤维瘢痕组织 在溃疡底常见小动脉的栓塞及机化现象 凡胃癌内有这样的病变时 即是胃溃疡癌变的诊断依据 了解发病因素 胃息肉 肿瘤性息肉 腺瘤性息肉或腺瘤 分为乳头状 绒毛状 管状和乳头管状3类 恶变倾向高 癌变率6 75 特别是广基无蒂及直径超过2cm 非肿瘤性息肉 炎性增生性息肉 恶变率低约1 5 3 慢性萎缩性胃炎 常伴不同程度的肠上皮化生 并可出现不典型增生 发生癌变 癌变率1 2 7 1 国外可达8 6 13 8 残胃癌 胃及十二指肠
2、的良性疾病行胃大部切除术后五年以上 残胃所发生的原发癌 癌变率1 5 二 胃幽门螺杆菌 HP 是发生胃癌的重要因素之一 WHO已将HP列为胃癌的 类致癌病原 有学者研究指出 如果无HP感染 人类可降低35 以上的胃癌发病率 三 环境 饮食因素等 亚硝胺类化合物 多环芳烃类化合物不良饮食 四 遗传因素 二 病理 一 大体类型 早期胃癌 Earlygastriecancer EGC 1 定义 原位癌指胃癌癌肿局限于粘膜层或已累及粘膜下层者 不论病灶大小 有无淋巴结转移 浅表扩散型 浅表穿通型 多发型 小胃癌 癌灶直径在6 10mm 微小胃癌 癌灶直径 5mm 点状癌 胃粘膜活检为癌 手术切除标本系
3、列取材找不到癌组织 了解分型与转移途径 2 肉眼形态 型 隆起型 癌块突出约5mm以上者 型 表浅型 癌块隆起或凹陷均在5mm以内者 a型 表浅隆起型 b型 表浅平坦型 c型 表浅凹陷型 型 凹陷型 癌块凹陷深度超过5mm以上者 混合型 进展期胃癌 中 晚期胃癌 1 定义 进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜下层 侵及肌层或更深者 浆膜下 浆膜 浸润肌层为中期 超出肌层者为晚期 2 肉眼形态 0型 指在胃壁浅层浸润的癌肿 浅表扩散型 或呈浅表性扩散倾向的进展期胃癌 型 结节型 为突入胃腔的菜花状 息肉状巨块状肿块 边界清楚 生长缓慢 转移较晚 型 溃疡限局型 为边界清楚并略隆起的溃疡 浸润不明显 型
4、 溃疡浸润型 为边界不清楚的溃疡 周围浸润明显 型 弥漫浸润型 癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长 累及全胃时 整个胃壁硬而呈皮革状 称皮革胃 恶性程度高 转移早 二 组织类型 1 乳头状腺癌 2 管状腺癌 3 低分化腺癌 4 粘液腺癌 5 印戒细胞癌 6 未分化癌 7 特殊类型 类癌 腺鳞癌 鳞癌 小细胞癌等 三 癌肿部位 胃癌可以发生在胃的任何部位 最多见于胃窦胃小弯 其次为贲门 胃大弯和前壁较少 四 胃癌的浸润和转移 胃癌浸润深度与淋巴结转移有明显正相关关系 1 直接浸润 Serosa S0肿瘤未累及浆膜层S1高度怀疑累及浆膜层S2肿瘤穿透浆膜层S3肿瘤穿透浆膜层并累及邻近组织 2 淋巴转移
5、是胃癌最主要的转移方式 早期胃癌淋巴结转移率可达4 0 5 7 胃的淋巴结分站组N1 16 贲门右区 贲门左区 沿胃小弯 沿胃大弯 幽门上区 幽门下区 胃左肝周围 肝总动脉周围 腹腔动脉周围 脾门 脾动脉干周围 肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部 结肠中动脉旁 腹主动脉旁 胃淋巴结分组 胃淋巴结分站 3 血行转移多发生在晚期 播散全肝 肺 骨 脑等处 以肝脏最多 hepatic H0无肝转移H1转移限于肝的一叶H2转移至肝的两叶H3肝弥漫性转移 4 种植转移 癌细胞穿透浆膜后脱落种植于腹膜及其他脏器的浆膜面 Peritoneum P0 无腹膜 系膜 网膜或内脏浆膜转移P1 临近肿
6、瘤的腹膜有转移P2 远离肿瘤的腹膜有散在性转移P3 远离肿瘤的腹膜有弥漫性转移 五 胃癌的分期 PTNM分期 P 表示术后病理组织学证实T 表示肿瘤浸润深度T1 浸润至粘膜或粘膜下层T2 浸润至肌层或至浆膜下T3 穿破浆膜T4 侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠 N 表示淋巴结转移情况N0 无淋巴结转移N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移M 表示远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移 依PTNM分四期 三 临床表现 一 症状早期胃癌无明显症状大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状 上腹部隐痛76 9 腹胀57 7 食欲不振53 8 体重下降50
7、其他有恶心 呕吐 呕血 黑便及贫血 掌握临床表现 进展期除上述症状加重外 依部位不同有不同症状 疼痛 胃体或小弯出血 胃体 贲门咽下困难 贲门梗阻 胃窦 二 体征 上腹部肿块 消瘦 Virchow 黄疸 肝大 腹水 盆腔肿块 Krukenberg 四 诊断 定位定性 一 X线钡餐检查 气 钡双重对比检查 二 纤维胃镜检查 三 超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查 腔内B超 四 螺旋CT 增强扫描 人工气腹 掌握辅助检查的意义 五 治疗 以手术为主的综合性治疗 一 治疗原则 手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 进展期胃癌综合治疗 姑息性手术 以利综合治疗 晚期缓解症状 减轻痛苦 延长生命 胃切除手术
8、方式 胃部分切除术 C级手术高龄 并发症 近端胃切除 远端胃切除 全胃切除 胃癌扩大根治术 联合脏器切除 Appleby 微创手术 内镜下粘膜切除术 内镜下吸附粘膜切除术 腹腔镜下胃切除术 三 其他治疗 化疗放疗免疫疗法中医中药 六 护理 一 护理评估1 术前评估 1 健康史 了解病人年龄 性别 饮食习惯 药物 特别坏死非甾体类抗炎药物和皮质类固醇用药史等 既往史 如病人有无长期溃疡病史或慢性萎缩性胃炎 胃肠息肉等 家族史等 2 身体状况 了解疾病的性质和严重程度 重要器官的功能状态及营养状况等 以及辅助检查的结果 3 心理 社会状况 了解病人及家属对诊断 预后 术前检查 手术方式和术后康复的
9、知晓程度 注意有无焦虑 恐惧等心理反应 了解家庭对病人手术及术后综合治疗的认识及经济承受能力 2 术后评估 1 手术情况 病人的麻醉方式 手术名称 术中补液 输血情况等 2 康复情况 生命体征 胃肠减压引流液的色 质 量 切口愈合 肠蠕动恢复情况 是否有并发症发生 3 心理和认知状况 病人和家属的心理状态 对术后护理的配合 饮食 活动及有关康复等知识的掌握程度 六 护理 二 常见护理诊断 问题1 恐惧 焦虑与癌症对生命的威胁 病人对疾病的发展及预后缺乏了解 惧怕手术 化疗等治疗及担心预后有关 2 营养失调 低于机体需要量与肿瘤消耗 食欲减退 营养摄入不足 术后禁食 化疗后消化道反应等因素有关
10、3 疼痛与癌细胞浸润和手术创伤有关 4 知识缺乏缺乏有关胃癌的医疗护理知识 5 潜在并发症 胃出血 急性穿孔 幽门梗阻 贲门梗阻 术后吻合口破裂 梗阻 倾倒综合征 腹泻等 熟知护理措施 六 护理 三 护理措施1 术前护理 1 心理护理 关心 了解病人 告知有关疾病和手术的知识 术前和术后的配合 稳定病人情绪 提供医疗信息 增强病人及家属信心 使其积极配合治疗和护理 2 饮食和营养 择期手术病人饮食应少量多餐 给予高蛋白 高热量 富含维生素 易消化 无刺激的食物 纠正负氮平衡 提高病人对手术的耐受力和术后恢复的效果 不能进食或禁食的病人 应从静脉补给足够能量 氨基酸 电解质和维生素等营养物质 3
11、 用药护理 按时给予减少胃酸分泌 解痉及抗酸的药物并观察药物疗效 4 合并症的护理 合并急性穿孔的病人应严密观察生命体征 腹痛情况 腹膜刺激征 肠鸣音变化等 禁食 胃肠减压 维持水 电解质平衡 积极应用抗生素 预防及治疗休克 合并出血的病人应观察并记录呕血 便血情况 观察病人有无口渴 肢冷 尿少等循环血量不足的表现 输液 输血 镇静 止血 积极治疗休克和纠正贫血 合并幽门梗阻的病人应禁食 非完全梗阻者可给予无渣半流质饮食 输液 输血 纠正营养不良及低氯 低钾性碱中毒 合并症的病人应积极做好手术准备 5 胃肠道准备 术前1日进半流质 术前晚或术晨清洁灌肠 术晨留置胃管吸净胃内容物 有幽门梗阻者
12、术前3日开始每晚用温生理盐水洗胃 消除胃内潴留物 减轻胃粘膜水肿 便于术中操作 减少手术时对腹腔的污染 同时可以预防术后胃肠吻合口漏及切口感染 熟知护理措施 熟知护理措施 六 护理 2 术中护理 1 麻醉 全身麻醉 2 体位 胃大部手术采用仰卧位 全胃切除术采用平卧位 经腹 或45 侧卧位或90 侧卧位 胸腹联合切口 3 术中配合 1 见第八章手术室管理和工作 2 准备60mm 90mm国产关闭器各一 钉包 荷包钳 荷包线各一 根据不同的患者准备不同的侧侧吻合器及管状吻合器 肝脏拉钩或盘状拉钩一套 全胃切除手术时 除以上物品外 还需准备直角钳及进胸特殊包等 放置侧卧位时应准备翻身枕头及骨盆固定
13、架 头圈 护臂套等 3 妥善保管病理标本并及时送检 清扫淋巴结时 巡回护士帮忙记录淋巴结部位 4 熟练使用各类吻合器及关闭器 使用前后确保完整性 5 吻合过程中 纱布均一次性使用 以免污染伤口 各吻合手术完毕后 手术者重新洗手或更换手套 手术台上重铺无菌巾 减少污染 6 注意无瘤技术的运用 7 添加物品时 要及时做好登记工作 六 护理 熟知护理措施 3 术后护理 1 病情观察 密切监测生命体征 意识 面色 末梢循环 尿量 切口渗血 渗液等情况 注意有无内出血征象 2 体位与活动 术后取平卧位 血压平稳后改半卧位 以利于腹腔引流 减轻腹胀 腹部切口张力和疼痛 有利于呼吸和循环 术后鼓励病人早期活
14、动 促进肠蠕动恢复 防止肠粘连 3 饮食与胃肠减压 术后禁食并留置胃管进行持续胃肠减压 观察胃肠引流液的性质和量 并妥善固定 做好口腔护理 定期更换固定用胶布 保持胃肠减压的负压状态 根据病人胃肠道恢复情况 在拔出胃肠减压后逐步恢复饮食 由流质 半流质逐渐过渡到普食 一般需要7 10天 4 静脉营养 在禁食期间应加强静脉营养支持 提供病人每日所需的水 电解质及其他营养物质 改善病人的营养状态 有利于切口和吻合口的愈合 5 镇痛 根据医嘱适当应用止痛药物 应用病人自控镇痛泵者 应注意预防并处理可能发生的并发症 如尿潴留 恶心 呕吐等 6 预防感染 合理预防性应用抗生素 注意病人体温变化 腹部症状
15、 体征及切口的观察 7 腹腔引流管护理 妥善固定引流管 防止脱出 扭曲或受压 记录引流液的色 质 量和性状 对负压引流者要及时调整负压 保持引流通畅 掌握术后并发症的观察 六 护理 术后并发症的观察和护理 一胃大部切除术后的并发症 术后胃出血 十二指肠残端破裂 是Billroth 式胃大部切除术后近期严重并发症 一般发生于术后3 6天 表现为突发右上腹剧痛和急性弥漫性腹膜炎症状 吻合口破裂或瘘 少见 多发生于术后5 7天 多数因吻合口处张力过大 低蛋白血症 组织水肿等致组织愈合不良而发生 表现为腹部剧烈疼痛 伴腹膜炎及全身中毒症状 引流管引出混浊含肠内容物的液体 无弥漫性腹膜炎者 可行禁食 胃
16、肠减压 充分引流 若经久不愈 则需行再次手术 术后梗阻 包括输入袢梗阻 吻合口梗阻和输出袢梗阻 主要表现为呕吐伴上腹部疼痛和压痛 一般输入袢梗阻时呕吐物量少 不含胆汁 吻合口梗阻和输出袢梗阻时呕吐物含胆汁 可先行禁食 胃肠减压 营养支持等非手术治疗 若无好转 应手术解除梗阻 残胃蠕动无力或胃排空延迟 约发生在术后7 10天 表现为拔胃管进食后病人出现频繁呕吐 呕吐物含胆汁 一般无须手术 经过禁食 胃肠减压 肠外营养支持 维持水 电解质和酸碱平衡 应用促胃动力药物 轻者3 4日自愈 严重者20 30日一般也能经非手术治疗治愈 倾倒综合征 a 早期倾倒综合征 多发生在餐后10 30分钟内 表现为上腹饱胀不适 恶心呕吐 肠鸣音频繁 可有绞痛 继而腹泻 并伴有全身无力 头昏 晕厥 面色潮红或苍白 大汗淋漓 心悸 心动过速等症状 症状持续60 90分钟后自行缓解 可通过调整饮食 包括少食多餐 避免过甜 过咸 过浓的流质饮食 宜进食低糖类 高蛋白饮食 进餐时限饮水 餐后平卧10 20分钟 多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈 极少数症状严重而持久的病人应考虑手术治疗 b 晚期倾倒综合征 又称低血糖
