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1、休克病人的护理 急诊科 谭礼娇二0一三年九月 学习目标 掌握休克定义 临床表现及护理熟悉中心静脉压与补液的关系了解休克的内脏器官损伤基本变化 一 概述 定义 机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足 细胞代谢紊乱受损 微循环障碍为特点的病理过程 机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力 二 病因与分类 低血容量性休克 常因大量出血或丢失大量体液而发生 损伤性 失血性休克 感染性休克 败血症性休克 中毒性休克 由病毒 细菌感染引起 心源性休克神经性休克过敏性休克 近20年来取得一些进展 但心源性休克病死率仍高达70 90 车祸现场
2、三 病理生理 各种休克共同的病生基础 有效循环血容量锐减微循环 代谢改变 内脏器官继发性损害组织血液灌注不足 汶川地震 1 微循环变化 收缩期 心跳加快 心排出量 扩张期 血液浓缩 心排出量 心脑灌注不足 休克加重 衰竭期 血液浓缩 粘稠度 处高凝状态 红细胞 血小板易凝集形成微血栓 甚至DIC 细胞缺氧 释放大量水解酶 组织损伤 多器官功能受损 2 代谢变化 无氧代谢 代酸 能量代谢障碍 细胞代谢紊乱 受损 3 内脏器官继发性损害 肺 肺微循环栓塞 肺水肿 局部肺不张 严重时ARDS 休克早期 可引起呼吸性碱中毒 患者死于低氧血综合征 肾 肾血流量 水钠潴留 尿量 急性肾衰 是最容易受损伤的
3、器官之一 休克早期 有效循环血量的锐减以及肾血管的收缩 使肾小球滤过率减少 因肾小管尚能维持正常功能 故尿量减少 心 冠状A血流 缺血 酸中毒 心肌受损 休克早期 处于代偿性增强的状态 心收缩力增强 心率加快 心排血量增多 脑 脑灌注压 血流量 脑缺氧 休克早期 脑血液灌流不足 缺血 缺氧使毛细血管通透性增加 可发生脑水肿 出现相应的临床表现 肝 合成 代谢功能受破坏 休克时肝脏因缺血 缺氧而功能受损 不能充分代谢乳酸 加重代谢性酸中毒 四 诊断要点 休克早期诊断可取得良好的预后 这有依赖于及时 准确的病情监测 休克处理 五 处理原则 急救补充血容量 首要措施 积极处理原发病纠正酸碱平衡失调应
4、用血管活性药物改善微循环控制感染应用皮质类固醇 急救 急症手术 六 护理评估 1 健康史与相关因素 了解引起休克的各种原因 有无腹痛和发热 有无大量失血 失液 严重损伤或感染等 病人受伤或发病后的救治情况 2 身体状况 全身 意识和表情 生命体征 皮肤 尿量局部 腹部损伤异位妊娠 症状 体征 辅助检查 动脉血气分析 CVP 6 12cmH2O 等3 心理和社会支持状况 CVP测量 七 护理诊断 1 体液不足 与大量失血 失液有关 2 心输出量减少 与体液不足 回心血量减少 3 组织灌注量改变 与大量失血失液有关 4 气体交换受损 与心输出量减少 组织缺氧有关 5 有感染的危险 与免疫力降低有关
5、 6 体温过高 与细菌感染有关 7 有受伤的危险 与烦躁 神志不清 疲乏无力有关 八护理措施 1 补充血容量2 改善组织灌流3 增强心肌功能4 保持呼吸道通畅5 预防感染6 调节体温7 预防意外伤害 1 补充血容量 1 专人护理 2 迅速建立静脉通路 关键性措施 3 合理补液先晶后胶 先快后慢 BP结合CVP指导补液用药时注意浓度 速度及配伍禁忌 4 记录24h出入量以供参考 5 密观病情变化 调整输液量及速度 中心静脉压与补液的关系 2 改善组织灌注 休克体位 头及躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能 并可增加回心血量 改善脑血流 休克卧位 血管活性
6、药物的应用 1 监测BP变化 及时调整滴速 2 从低浓度 慢滴速开始 3 严防药物外渗 4 BP平稳后 停药前应逐渐减速 减量 5 扩血管药物 不足血容量 3 用药护理 4 保持呼吸道通畅 1 深慢呼吸 有效咳嗽及双上肢运动 2 翻身叩背 雾化等协助排痰 3 间歇给氧 4 必要时气管插管或切开 尽早使用呼吸机 5 避免误吸 窒息 5 预防感染 1 严格无菌操作 2 遵医嘱全身应用有效抗生素 3 协助病人咳嗽咳痰 必要时予雾化吸入 4 做好皮肤护理 预防压疮 5 作好一切管道护理 防止逆行感染 6 维持正常体温 密观体温变化保暖库存血的复温降温 7 预防意外伤害 思考题 1 休克病人的评估内容 2 中心静脉炎与补液的关系 3 休克体位 4 血管活性药物应用的注意事项 Thankyou
