实验课糖尿病-课件

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1、一 概念及概况 胰岛素是由胰腺 细胞分泌的 体内唯一有降低血糖作用的激素糖尿病 diabetesmellitus 是一组由于胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征 导致碳水化合物 蛋白质 脂肪 以及水和电解质代谢的紊乱 久病可引起多系统脏器 尤其是眼 肾 神经 心血管等组织的功能不全和衰竭 二 糖尿病的分型 一 1型糖尿病 指由于胰岛 细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病 有2种亚型 免疫介导1型糖尿病 包括急发型 缓发型 前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病 后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病 LADA 特发型1型糖尿病 是在某些人

2、种 如美国黑人及南亚印度人 所见的特殊类型 二 2型糖尿病 指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病 其病理生理改变表明其异质性 其发病可能包含多种病因 三 特殊类型糖尿病 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传 起病早 常伴神经性耳聋 尚可有其他器官损害 病程中常最终需用胰岛素治疗青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 发病年龄小于25岁 无酮症倾向 进展缓慢 至少5年内不需要胰岛素治疗 3代以上家族史 常染色体显性遗传规律 胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学物诱导感染不常见的免疫介导糖尿病伴糖尿病的其他遗传综合征 四 妊娠糖尿病 GDM

3、 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内 在怀孕的24 28周进行OGTT试验 符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病 三 病因和发病机制 一 1型糖尿病的病因和发病机制 6个阶段 1 遗传易感性 2个糖尿病易感基因HLA DQ和DR编码基因 2 启动自身免疫反应 在遗传易感性基础上 环境因素 如病毒感染 可启动免疫反应 3 免疫学异常 出现自身抗体 ICA 阳性率80 持续时间短 IAA 阳性率40 50 特异性低GAD 阳性率60 96 特异 持续时间长 4 进行性胰岛 细胞功能丧失5 临床糖尿病 残存 细胞 10 6 胰岛 细胞完全被破坏 二

4、2型糖尿病的发病机制 4个阶段 1 遗传易感性 多基因变异 异质性 环境因素 老龄化 生活方式变化和肥胖2 胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗高胰岛素血症血糖升高胰岛素分泌异常 早期分泌相减弱或缺失 第二时相分泌高峰延迟 餐后低血糖 3 糖耐量减低 IGT 空腹血糖调节受损 IFG 4 临床糖尿病 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 四 临床表现 代谢紊乱症状群 三多一少 多饮 多尿 多食和消瘦皮肤瘙痒 外阴瘙痒视力模糊并发症或伴发病反应性低血糖 胰岛素分泌高峰延迟所致无症状 体检或手术前发现血糖高 五 并发症 一 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒2 感染 皮

5、肤感染 疖 痈 真菌感染真菌性阴道炎 泌尿系感染 肾乳头坏死 肺结核 二 慢性并发症 1 大血管病变2 微血管病变3 神经病变4 眼部其它病变5 糖尿病足 1 大血管病变 动脉粥样硬化 引起心 脑血管疾病 肾动脉硬化 肢体动脉硬化 下肢疼痛 感觉异常 间歇性跛行甚至肢体坏疽 导致截肢 2 微血管病变 管腔直径小于100微米以下的毛细血管及微血管网 典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织 视网膜 肾 神经 心肌 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症 病程10年以上 是1型糖尿病患者的主要死亡原因 3种病理类型 结节性肾小球硬化 高度特异性弥漫性肾小球硬化 无特异性 最常见对肾

6、功能影响最大渗出性病变 无特异性糖尿病肾病分期 5期 UAER 尿白蛋白排泄率 糖尿病肾病的分期 I期 肾脏体积增大 肾小球滤过率升高II期 基底膜增厚 UAER正常 但运动后升高III期 早期肾病UAER20 200 g min 正常200 g min 即 300mg 24h 相当于尿蛋白总量 0 5g 24hV期 尿毒症期 多数肾单位闭锁 UAER降低 血肌酐 尿素氮升高 血压升高 糖尿病视网膜病变 10年以上出现失明的常见原因 视网膜脱离背景性或非增殖性病变增殖性病变糖尿病心肌病 心肌广泛灶性坏死 由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起 3 神经病变 周围神经病变 对称性 肢端感觉异常 手

7、袜套状分布 麻木 针刺 烧灼感 踏棉花感 痛觉过敏 静息痛 运动神经受累 肌无力 肌萎缩 手 足 大腿肌 瘫痪 脑神经病变 少见动眼神经和展神经麻痹自主神经病变 胃轻瘫 神经源性膀胱 心动过速 直立性低血压 排汗异常等 4 眼部其它病变 屈光改变 白内障 青光眼 黄斑病等5 糖尿病足 足部感染 溃疡 深层组织破坏 六 实验室检查 一 尿糖测定 受肾糖阈 8 88mmol L 的影响 二 血葡萄糖测定 诊断主要依据血浆 血清血糖较全血血糖高15 静脉血浆葡萄糖 3 9 6 0mmol L血糖仪 毛细血管全血 三 葡萄糖耐量试验 OGTT 成人口服75克葡萄糖 120分钟后取血测定血糖水平 四 糖

8、化血红蛋白 HbA1c 和糖化血浆白蛋白 FA 测定 常用HbA1c3 6 8 12周血糖水平 FA反映2 3周血糖水平 五 胰岛 细胞功能 胰岛素和C肽测定空腹胰岛素5 20mU L胰岛素分泌在30 60分钟上升至高峰 为正常的5 10倍 3 4小时恢复到基础水平 2型糖尿病患者高峰延迟 C肽不受外源胰岛素影响 较好反应胰岛功能 七 诊断及鉴别诊断 一 糖尿病诊断新标准 1999WHO T2DM的自然进程 二 鉴别诊断 1 尿糖阳性的鉴别诊断 肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后 弥漫性肝病 应激状态 胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿2 药物 利尿剂 糖皮质激素 避孕药等3 继发

9、糖尿病 1 2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病40岁起病方式多急剧 少数缓起缓慢而隐袭症状常典型 消瘦不典型或无症状 肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小 可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素 应用生存 对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗 八 糖尿病的治疗 原则 早期 长期 综合治疗和个体化原则目标 纠正代谢紊乱 防止和延缓并发症 综合性的治疗 饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病教育和药物治疗 一 饮食治疗 基础治疗措施 长期严格坚持1 总热量 理想体重 25

10、40kcal理想体重 kg 身高 cm 1052 碳水化合物 占50 60 产热4kcal g 蛋白质 占15 0 8 1 2g kg 动物蛋白1 3以上 产热4kcal g 脂肪 占30 9kcal g 3 合理分配 分3餐或4餐 按1 3 1 3 1 3或1 5 2 5 2 5分配 糖尿病的饮食治疗 降低血糖为目标的治疗饮食治疗模型 粮食 豆类等40 油 盐 糖等10 肉 鱼 蛋 奶等20 蔬菜 水果等30 二 口服药物治疗 一 胰岛素促泌剂1 磺脲类降糖机理 促胰岛素分泌 增加胰岛素敏感性用药原则 从小剂量开始 适应证 2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效 与胰岛素合用 禁忌证 1型糖尿病

11、 2型糖尿病合并严重感染 酸中毒 肝肾功能不全 合并妊娠以及大手术等应激情况 原发失效和继发失效 副作用 低血糖 消化道反应 肝功能损害 白细胞减少 皮肤瘙痒 皮疹等 2 非磺脲类 瑞格列奈 苯甲酸衍生物那格列奈 D 苯丙氨酸衍生物 二 双胍类 二甲双胍1 作用机制 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖异生及糖元分解 血糖正常时无降糖作用 不引起低血糖 2 适应证 肥胖的2型糖尿病患者 可用于1型糖尿病3 禁忌证 缺血缺氧性疾病患者 乳酸中毒4 副作用 胃肠道反应 过敏反应 促进无氧糖酵解 产生乳酸 三 葡萄糖苷酶抑制剂1 机理 抑制小肠黏膜刷状缘的 葡萄糖苷酶2 适应证 2型糖尿病 尤其

12、空腹血糖正常而餐后血糖升高者 3 禁忌证 胃肠功能障碍 孕妇 哺乳期妇女 儿童 4 副作用 腹胀 腹泻 排气增多 5 单用不引起低血糖 如与其它药合用出现低血糖时 直接应用葡萄糖 四 噻唑烷二酮 TZD 类药物1 机制 增加靶组织对胰岛素的敏感性2 适应证 2型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者 3 副作用 肝脏损害 水钠潴留 膀胱癌 三 胰岛素治疗1 适应证 1型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并重症感染 心脑血管意外 严重微血管病变 手术 妊娠和分娩 降糖药治疗无显效 继发性糖尿病 2 胰岛素 Insulin 制剂类型速效 短效 正规 中效 长效胰岛素类型起效高峰持续RI0 5h2 4h6 8hNPH1

13、 3h6 12h18 26hPZI3 8h14 24h28 36h 3 胰岛素不良反应 低血糖反应 心慌 出汗 饥饿感 精神症状 昏迷过敏 皮肤瘙痒 皮疹 脂肪营养不良水肿视力模糊 空腹高血糖 夜间胰岛素不足黎明现象Somogyi效应 糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosis DKA 一 诱发因素 1型糖尿病患者有自发倾向 2型糖尿病患者多有诱因 感染 胰岛素减量或停用 饮食不当 手术 创伤 妊娠和分娩 二 酮症酸中毒的病理生理 一 酸中毒脂肪动员和分解脂肪酸酮体酮体包括 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮酮血症 酮尿 酮症酸中毒 二 严重失水 血糖升高 渗透性利尿 肾 肺排出酮体带走水分

14、 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食 恶心 呕吐等症状造成体液减少 三 电解质平衡紊乱K Na Cl 磷酸根等离子从尿中丢失血钾 由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外 以及血液浓缩 导致血钾不低 甚至升高 低血钾 酸中毒纠正后以及胰岛素的应用 使细胞外钾进入胞内 引起严重低血钾 四 周围循环衰竭和肾功能障碍失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍 引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭 五 中枢神经功能障碍失水 循环障碍 脑细胞缺氧等因素引起 表现为意识障碍 嗜睡 反应迟钝 昏迷 严重者出现脑水肿 三 酮症酸中毒临床表现 1 多尿 极度烦渴 乏力2 恶心 呕吐 食欲减退3 深大呼吸 呼气中烂苹

15、果味 丙酮 4 脱水的表现 尿少 皮肤弹性差 血压下降 嗜睡 昏迷5 头痛 腹痛 可酷似急腹症 6 感染等诱发因素的表现 四 实验室检查 1 尿糖 尿酮体强阳性2 血糖 16 7 33 3mmol L血酮体升高血pH值 7 35CO2结合力下降血WBC升高 五 酮症酸中毒的防治 一 补液 首要 关键措施补液量 根据脱水程度 通常按体重10 计算液体选择 生理盐水 血糖下降至13 9mmol L后 改用5 葡萄糖 休克者 可考虑使用胶体溶液速度 最初2小时内 1000 2000ml8小时内 补液总量的2 3 3000 4000ml 24小时内 完成补液总量 4000 8000ml 二 胰岛素治疗

16、 小剂量胰岛素治疗 0 1U kg h 5 6U h 血清胰岛素浓度维持在100 200 U ml有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应 而促进K离子转运的作用较弱 给药方式 持续静脉滴注 最常用间歇静脉注射 间歇肌肉注射首次负荷量 10 20U 静脉注射 血糖下降速度 3 9 6 1mmol L为宜 不宜过快 三 纠正电解质和酸碱平衡失调 严重酸中毒危害 胰岛素不敏感 外周血管扩张 抑制心肌收缩 诱发心率失常常规补钾 见尿补钾 如有尿 40ml h 治疗开始就补钾 慎重补碱 pH 7 1 无需补碱 pH 7 1 补碱 5 NaHCO3 将pH值升至7 2既可 补碱过快 CO2弥撒入脑 而HCO3弥撒力较弱 加重脑细胞酸中毒 引起脑水肿 四 去除诱因 对症治疗 1 去除诱因 感染最常见 2 对症治疗 休克心衰及心率失常肾功能衰竭 主要死亡原因脑水肿胃肠道表现 呕吐 高渗性非酮症糖尿病昏迷Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma 内科急症多见于老年人 50 70岁2 3患者发病前无糖尿病史死亡率高 40 以上 一 诱因 感染 胰腺炎 胃肠炎 脑血管意外 肾脏疾患