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1、 小儿腹泻的病原学研究及诊治InfantileDiarrhea儿科栾英 2 腹泻是世界范围内的常见病 腹泻是一种威胁人类健康的常见病 全球每年腹泻发病达30 50亿次 其中我国腹泻发病达每年8亿次以上 总论 概念 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病 临床上主要是腹泻和呕吐 严重病例伴有脱水 电解质和酸碱平衡紊乱 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 各季节 4 肠道内感染 病原经粪 口途径 病因 FromKapikianAZ ChanockRM Rotaviruses In FieldsV
2、irology3rded Philadelphia PA Lippincott Raven 1996 1659 发达国家 欠发达国家 引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布 病毒 寒冷季节的婴幼儿腹泻80 由病毒感染引起 病毒性肠炎主要病原为轮状病毒 rotavirus 星状病毒 astrovirus 杯状病毒 calicivirus 科的诺如病毒属 Norovirus 如诺沃克病毒 Norwalkvirus 札如病毒属 sapovirus 肠道病毒 包括柯萨奇病毒 coxsackisvirus 埃可病毒 echovirus 肠道腺病毒 entericadenovirus 等 冠状病毒
3、 coronavirus 科的环曲病毒 torovirus 等 8 轮状病毒 诺如病毒 星状病毒 肠腺病毒 札如病毒 9 轮状病毒 Rotavirus RV 粪便中的轮状病毒颗粒 11 轮状病毒腹泻流行病学与传播途径 RV感染呈全球性 成为小儿腹泻的世界性致病原 小儿RV感染人群以婴幼儿为主 在温带气候地区本病多集中发生于较冷季节 因而有人称之为冬季胃肠炎 而在寒冷地区 这种季节性区别就不明显 可以终年发生 RV感染为粪 口传播 呼吸道传播尚难肯定 病毒排出量大 每克病人粪便中有约1011病毒颗粒 RV在室温中保持感染性数月 易从环境表面中测到 病毒性肠炎发病机理 轮状病毒肠炎临床特点 病原体
4、 人类轮状病毒 HRV 发病季节 秋冬寒冷季节多见 发病年龄 多见于6个月 2岁婴幼儿 症状 起病急 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻 大便性状 稀水蛋花汤样 无腥臭味 少量白细胞 脱水 多有脱水 伴酸中毒和电解质紊乱 预后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原检测 感染后1 3天即有病毒从大便排出 最长可达6天 可检测出病毒抗原 细菌 致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE coliEPEC产毒性enterotoxigenicE coliETEC侵袭性enteroinvasiveE coliEIEC出血性enterhemorrhagicE coliEHEC粘附 集聚性e
5、nteroadherentaggregativeE coliEAEC 真菌 Fungi 白色念珠菌 原虫 Protozoa 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 空肠弯曲菌 Campylobacterjejuni 耶尔森菌 Yersiniaenterocolitica 其他 沙门菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 17 霍乱弧菌 耶尔森氏菌 肠弯曲菌 副溶血杆菌 致泻性大肠杆菌 ETEC EPEC EIEC EHEC 蜡状芽孢杆菌 艰难梭状杆菌 产气荚膜梭菌 侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 充血 肿胀 炎性细胞浸润 渗出和溃疡 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC RBC大量增
6、加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制 细菌性肠炎 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 饮食因素 喂养不当 喂养不定时 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 含高糖或山梨醇的果汁 富含纤维的食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 非感染性因素 气候因素 冷 肠蠕动增强 热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 非感染性因素 抗生素相关性腹泻 Antibiotic associated
7、diarrhea AAD 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期 大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调 肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎 23 几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻 常见的抗生素有青霉素类 氨苄西林类 氯霉素 头孢菌素类 林可霉素 克林霉素 利福平等 抗生素相关性腹泻的发生与现状 24 应用时间 联合用药与AAD关系 25 抗生素使用中的误区 误区1 抗生素 消炎药 细菌 病毒 无菌性炎症 误区2 抗生素可预防感染误区3 广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4 新的抗生素比老的好 贵的
8、抗生素比便宜的好 26 抗生素的合理使用率 27 抗生素治疗腹泻疾病的常用规则 病毒性腹泻产毒性细菌引起的腹泻抗生素相关性腹泻慢性腹泻 28 重症小儿腹泻病的消化道外损伤 神经系统症状惊厥等可发生于轮状病毒感染所致的胃肠炎 有人在胃肠炎伴有良性惊厥患儿脑脊液中发现轮状病毒 香港一学者统计发现 1936个急性胃肠炎患儿中的68人 3 5 伴有惊厥 其中细菌性肠炎19 轮状病毒肠炎44 未发现病原者37 都未发展为癫痫 故认为此种神经系统病变为肠炎时一过性良性改变 预后良好 29 重症小儿腹泻病的消化道外损伤 格林 巴利综合征一种急性四肢迟缓性瘫痪疾病 国内外研究认为 此病的发生大多与空肠弯曲菌感
9、染有关 是继发于周围神经脱髓鞘而引起 空肠弯曲菌在细菌性腹泻病中的感染率仅次于痢疾杆菌 家禽 家畜普遍带菌 此病多由染菌的猪肉 牛肉 鸡肉和牛奶等禽畜食品传播 被污染的水和蔬菜也可使人感染 大部分患儿在腹泻症状好转后出现四肢软瘫 逐渐加重 以致不能行走 严重者出现饮水呛咳 咽喉麻痹及呼吸肌麻痹等 30 重症小儿腹泻病的消化道外损伤 溶血 尿毒综合征由出血性大肠杆菌O157引起的最多 还有O26 O111等菌型也可引起 患者以儿童和老年人多见 此综合征多见于血水样便或黏液血便患者 发生在病程的中后期 或突然出现少尿或无尿时 病人呕吐物可有血性液体 或出现黑便 尿中有蛋白或发生血尿 皮肤可见出血性
10、瘀斑 尤其在曾注射和体位受压部位多见 B超检查可见肾脏肿大 回声增强 因此 在抗菌治疗中应避免使用肾毒性抗生素 31 重症小儿腹泻病的消化道外损伤 病毒性心肌炎可发生在肠道病毒感染所致的腹泻之后 腹泻使患儿的机体抵抗力进一步下降 病毒侵犯心脏而引起病毒性心肌炎 这是由于病毒侵犯心肌细胞或心脏的传导系统所致 重症患儿会因为严重的心律失常导致心力衰竭 心源性休克 甚至危及生命 32 重症小儿腹泻病的消化道外损伤 肠套叠是小儿常见的急腹症之一 由于肠蠕动失去正常节律性 肠环肌发生持续性局部痉挛 肠近端剧烈蠕动 遂将痉挛的肠段推入远端的腔内 腹泻和伴随它的病毒感染常为引起肠套叠的主要原因 应当引起警惕
11、 33 重症小儿腹泻病的消化道外损伤 营养不良多发生在迁延性腹泻或慢性腹泻之后 轻度营养不良时皮下脂肪减少和肌肉轻度的萎缩 重度营养不良可见肠壁变薄 黏膜皱襞消失 心肌纤维混浊肿胀 肝脏脂肪浸润 淋巴组织和胸腺显著萎缩以及各脏器缩小 营养不良会使患儿的抵抗力进一步下降 易继发各种感染 如鹅口疮 支气管肺炎 结核病 中耳炎 尿路感染等 而且营养不良时还会使消化功能愈发降低 腹泻迁延不愈 造成恶性循环 临床诊断 根据病程 根据病情 实验室检查 白细胞 病毒 降低细菌 升高便常规 便培养血气 Na K Cl Mg2 Ca2 病毒分离 病毒抗体检测 诊断Diagnosis 治疗Treatment 原则
12、 调整和继续饮食 不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理 对症治疗 预防并发症 饮食疗法 目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿 可减少喂奶次数 或缩短每次哺乳时间人工喂养儿 可将牛奶稀释或喝脱脂奶 米汤病毒性肠炎常有双糖酶 乳糖酶 缺乏 可喂不含乳糖的食品 豆类 发酵奶 去乳糖配方奶粉 合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎 不需抗生素治疗细菌性肠炎 特别是侵袭性肠炎 应早期应用抗生素 磷霉素钙 黄连素 痢特灵 氨苄青霉素等微生态制剂 调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻 应用助消化性药物 38 微生态制剂的分类 益生菌 probiotics 给予一定数量的 能够对宿主健康产生有益
13、作用的活的微生物 益生元 prebiotics 是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分 它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖 起到增进宿主健康的作用 合生元 synbiotics 合生原是益生原和益生菌以合适的比例制成的复合制剂 其功效具有着双重作用 39 益生菌 益生元 乳酸杆菌 低聚果糖 FOS 双歧杆菌 低聚半乳糖 GOS 肠球菌 人乳 大蒜 洋葱 大肠埃希菌 不能消化 在结肠 酵母 酵母菌 中发酵 合生元 益生菌 益生元 更有利于益生菌的存活 微生态制剂的分类 40 影响益生菌效果的因素 益生菌的种类 乳酸杆菌 双歧杆菌 酵母菌 肠球菌 每日的剂量 107 1010cfu
14、 每日服用的次数 1 4次 口服的最佳时间 餐前 两餐中或餐后 服用的疗程 1天到几个月 服用的方式 发酵食物 饮料 胶囊 药片或药粉 在肠道的生存能力 黏膜保护剂 吸收病原和毒素 增强黏膜屏障作用 止吐药物 吗叮啉 西沙必利 一般不用止泻剂 止泻剂如洛哌丁醇 鸦片叮等 因为有抑制胃肠动力 可增加细菌繁殖和毒素的吸收 对感染性腹泻有时是很危险的 42 小儿腹泻治疗中应注意的几个问题 不应禁食腹泻时吸收减少 而营养需要量却增多 肠黏膜损伤需要恢复 发热时代谢旺盛等 腹泻大量丢失水分的情况下 禁食会加重脱水和酸中毒进食太少 小儿处于饥饿状态 会引起肠蠕动增加和肠壁消化液分泌过多而加重腹泻 应根据疾
15、病的特殊病理生理情况以及个体情况进行合理调整 43 小儿腹泻治疗中应注意的几个问题 不应滥用抗生素WHO认为 90 腹泻患儿可以不用抗生素治疗 我国学者根据我们的疾病谱和临床特点认为 70 腹泻患儿不应该用抗生素 滥用抗生素的结果是引起肠道功能紊乱 致病菌的侵袭 导致腹泻病的发生 即使由于其他系统严重感染必须大量使用广谱抗生素时 也应加用微生态制剂防止腹泻的发生 44 小儿腹泻治疗中应注意的几个问题 不要滥用静脉输液90 腹泻患儿属于轻至中度以下脱水 应大力推广使用简单 经济 高效的口服补液盐 ORS 做好口服补液疗法 提倡家庭治疗 口服补液法在第三世界已救治了成千上万濒于死亡的儿童 被称为
16、生命之水 在没有ORS时 也可按适当比例自制糖盐水给患儿饮用 静脉输液仅适用于不到10 的重度脱水者 45 小儿腹泻治疗中应注意的几个问题 小儿腹泻应慎用的药物 易蒙停 适用于各种病因引起的急慢性腹泻的治疗 但其作用强烈 用于低龄儿童易致药物不良反应 如影响中枢神经系统等 故国内外均限制用于低龄儿 如我国易蒙停使用说明书中就规定1岁以下儿童禁用 复方苯乙哌啶 适用于急慢性功能腹泻及慢性肠炎的治疗 该药每片含盐酸地芬诺酯2 5mg 硫酸阿托品0 025mg 其中地芬诺酯对肠道作用类似吗啡 可直接作用于肠道平滑肌 作用亦很强烈 又因该药小儿用药剂量至今尚无统一标准 因此一岁以下小儿禁用 两岁以上小儿若用亦须慎重 要严格控制用药剂量 46 小儿腹泻治疗中应注意的几个问题 小儿腹泻应慎用的药物 氟哌酸 对于致病性大肠杆菌 沙门菌属等所致的胃肠炎 菌痢有良好疗效 临床应用广泛 为人们熟知 但因该药及其同类 喹诺酮类 药物有影响骨代谢可能 因此 12岁以下小儿不宜选用 四环素 具有广谱抗菌作用 治疗感染性腹泻具有一定疗效 但8岁以下小儿应用四环素及同类药物如土霉素 强力霉素等可致恒牙黄染 牙釉质发
