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1、咳嗽与咳痰 定义 咳嗽 是一种保护性生理性反射动作 通过咳嗽能达到 1 阻止吸入异物 对气道有保护作用 2 有助于痰液或分泌物排出体外 而频繁或剧烈的则为病理性或病态咳嗽 咳嗽对机体的利弊 有利因素 防止异物进入下呼吸道清除气道内异物或过多分泌物 不利因素 反射减弱或消失 达不到防御 清除作用频繁或反复发生 提示疾病已发生 可发生各种并发症 咳嗽主要机理 是延髓咳嗽中枢受到刺激引起的一种神经反射过程 是爆发性的呼气动作 一 咳嗽 气管 支气管的分泌物肺泡渗出物 不包括口 鼻 咽喉的粘液 二 咳痰 刺激呼吸道 粘膜充血 水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高感染的坏死组织 分泌物增加
2、形成痰 常见病因 一 呼吸系统疾病 是常见病因之一 从鼻咽部到小支气管受到刺激均可引起1 感染细菌 病毒等2 变态反应哮喘等3 肿瘤支气管癌 肺癌4 理化因素异物 刺激性气体等呼吸道感染是引起咳嗽 咳痰最常见的原因 二 胸膜疾病 各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽 三 心血管疾病 1 左心衰竭时 因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物 二尖瓣狭窄等所致左心功能不全所致肺淤血 肺水肿 引起咳嗽 2 右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞 肺栓塞 时可引起咳嗽 四 中枢神经因素 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢 人可随意引起咳嗽反射或抑咳反射 1 详细询问病史 包括咳嗽的特征 2 完整的体格检查 3 对
3、鼻 鼻窦 胸部和食道作必要的实验室检查 咳嗽诊断步骤 1 咳嗽的时间与规律 病程 1 突发性咳嗽可见于百日咳 支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘 变异性哮喘 等 2 长期慢性咳嗽 多见于慢性支气管炎 支气管扩张症 肺脓肿及肺结核 3 夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者 可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关 诊断要点 轻咳 提示呼吸道和肺部病变轻 剧烈性咳嗽 呼吸道和肺部有严重的病变 慢性支气管炎急性加重期 肺脓肿 重症肺炎 晚期中心性肺癌等 长期剧烈持久的干咳 而体检时无哮鸣音 可为某些哮喘患者的突出症状 2 咳嗽的程度 1 干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎 喉癌 急
4、性支气管炎初期 气管受压 支气管异物 支气管肿瘤 胸膜疾病 原发胜肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等 2 咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽 常见于慢性支气管炎 支气管扩张症 肺炎 肺脓肿和空洞型肺结核等 3 咳嗽的性质 咳嗽声音呈金属调 纵隔肿瘤 主动脉瘤 支气管肺癌直接压迫气管 声音嘶哑 喉炎 声带炎症肿胀 喉癌 支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经 无声或声音低微 极度衰竭 声带水肿或有溃疡 呛咳 多见于异物 液体吸入气道 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声 百日咳 4 咳嗽时音调 痰的性状 颜色 气味和量 1 痰的性状正常为白色粘痰 粘液性 慢性炎症 浆液性 渗出脓性 感染 分层痰血性 支扩 肺结核 肺
5、癌 心脏病 粘液脓性浆液脓性上层 泡沫粘痰中层 浆液下层 脓及坏死组织 2 痰的颜色黄色绿色 大量脓细胞黄绿色 铜绿假单胞菌红色或红棕色 血液或血红素粉红色 肺水肿 肺淤血 铁锈色 含铁血黄素 大叶性肺炎 果酱样 肺组织坏死分解物红褐色或巧克力色 血和脓的均匀混合 阿米巴性肺脓肿 黑色 大量灰尘 3 气味腐臭痰提示厌氧菌感染4 痰量数毫升至数百毫升不等痰量增加 病情进展痰量减少 病情好转痰量减少 全身中毒症状加重 支气管引流不畅 痰液潴留 咳嗽伴随症状 发热 呼吸道或肺部炎症 流清涕 打喷嚏和鼻塞等 鼻后滴涕综合征 PND 呕吐 百日咳等 多痰 支气管扩张 肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘 胸痛
6、 剧烈咳嗽所致 单侧胸痛为胸膜炎 肺炎 体位变换时咳嗽 肺脓肿 支扩 支气管胸膜瘘等 伴呼吸困难 喉水肿 喉肿瘤 COPD 重症肺炎 肺结核 大量胸腔积液 气胸 喘鸣 支气管哮喘 心性哮喘 喘息性支气管炎 气管内异物 咯痰或咯血 肺炎 支气管扩张 肺结核 肺癌 烧心 返酸 胃食道返流 咳嗽的合并症 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高 减少静脉血回流 引起颅内一时性高压 可有咳嗽性晕厥或头痛 白日咳 支气管哮喘 慢性喘息性支气管炎 因剧烈咳嗽 通过咽迷走神经反射发生呕吐 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折 纵隔气肿 使股疝 腹股沟斜疝病情加重 咳嗽时服药史 追问服用ACE抑制剂的病史 查体 耳 鼻和喉
7、有无鼻粘膜水肿 鼻后滴涕 咽喉壁的卵石样改变 音哑 胸部表现 呼吸音 注意与对侧比较 有无附加音 干啰音 湿啰音 哮鸣音 有无杵状指 心血管系统 包括心率 心律和杂音 注意痰的颜色和特征 1 作痰液检查 抗酸染色 培养 涂片及细胞学检查 2 必要时作纤支镜检查 3 X线检查4 过敏原检查5 心血管常规检查6 怀疑胃食道返流 应作食道钡餐造影 或24小时的食道pH监测等 实验室检查 慢性支气管炎 支气管镜显示隆突慢性炎症 示意图为支气管慢性炎症 急性支气管炎 支气管腔内炎症和分泌物 示意图显示受累的气管和支气管 胸主动脉瘤压迫支气管 支气管肺癌 支气管镜显示管腔内新生物 示意图示癌体与支气管和隆
8、突的关系 支气管镜示左支气管腔内结核病变 胸部X线片表现为左上肺空洞 左侧胸部X线胸片为支气管造影图 显示典型的支气管扩张 支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物 支气管镜显示管腔内铁锈样痰 示意图显示右中叶实变 支气管管腔内砖红色 粘稠的痰液 为克雷伯肺炎患者的典型痰液 胸部X线表现为右上肺炎 支气管内为支原体肺炎的粘液样痰 左侧示意图为支气管周围炎的表现 右上叶肺脓肿 内有粘液样脓性痰 严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物 充满支气管管腔 急性肺栓塞造成远端肺梗死 显示支气管管腔有血液 出血来自肺梗死部位 咯血 咯血的定义 喉及喉部以下的呼吸器官的出血经咳嗽动作从口腔排出 一 病因 引起
9、咯血的原因很多 以呼吸系统和心血管疾病为常见 1 支气管疾病 常见的有支扩 支气管肺癌 支气管结核和慢支炎 出血机制主要由于炎症 肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管 使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致 2 肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 在我国 咯血的原因首推肺结核 尤其是浸润型 空洞和干酪性肺炎 出血机制 1 少量咯血 毛细血管通透性增高 血液渗出 2 中等量咯血 病变侵蚀小血管破裂 3 大量咯血 小动脉或TB性支扩继发的动静脉瘘破裂 3 心血管疾病 风心病二狭 肺动脉高压 先心病房缺 动脉导管末闭 4 其他出血性疾病 血小板 白血病 血友病 急性传染病 支气管子宫内膜异位等 二 临床
10、表现 1 咯血量小量 痰中带血 每日咯血量500ml或一次咯血300 500ml 多见于肺TB空洞 支扩 慢性肺脓肿 支气管肺癌等 3 年龄青壮年 肺TB 支扩 风心病二狭 40岁以上有长期大量吸烟史 纸烟20支 日 20年以上 者 要高度警惕支气管肺癌 2 咯血的颜色和性状鲜红色 肺TB 支扩 肺脓肿 支气管TB 出血性疾病 铁锈色 大叶性肺炎 肺吸虫病和肺泡出血 粉红色浆液泡沫样血痰 左心衰肺水肿砖红色胶冻样血痰 肺炎杆菌性肺炎 喑红色血痰 风心病二狭 咯血 咳嗽 咳痰 咽痒感 血呈弱碱性 有支气管和肺部疾病史 呕血 恶心 血呈酸性 暗红或咖啡渣样 可混有食物 有时有黑便 有食管 胃 十二
11、指肠 肝病病史等 与口腔 鼻腔出血的鉴别 口腔溃疡 牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血 可误认为是咯血 咯血与呕血鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血伴随症状 伴发热 肺炎 肺脓肿 肺结核 肺出血型钩端螺旋体病 流行性出血热等 伴胸痛 大叶性肺炎 肺结核 肺梗死 支气管肺癌等 伴脓血痰 肺脓肿 空洞型肺结核 支气管扩张症 伴呛咳 支气管肺癌等 伴皮肤粘膜出血 血液病 流行性出血热等 伴黄疸 大叶性肺炎 肺栓塞 钩端螺旋体病 伴杵状指趾 支扩 肺脓肿 原发支气管肺癌 常见疾病的咯血特征 一 支气管扩张症 既往史1 肺炎病史 特别是麻疹 白日咳 流感等继发的支气管肺炎 2 经常有慢性咳嗽 咳脓痰伴有小量的咯血 一般在咯血前有肺部感染阶段 有大量脓痰 每天达数百毫升 起床或卧位后以及体位改变后咳嗽加剧 咳痰增多 痰液可分层 常见疾病的咯血特征 二 肺结核咯血 1 症状 咯血 咯血量可多可少 少者为痰中带血 多者大咯血 颜色鲜红 2 伴低热 盗汗 消瘦等结核中毒症状 3 痰结核菌检查有助于确诊 肺癌 1 年龄 一般在中年以上2 既往史 有吸烟史3 咳嗽有金属音4 结合胸片 CT及脱落细胞等检查可明确诊断 常见咯血疾病的特征 三 谢谢
