偏头痛的治疗与预防进展 (2)

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1、1 偏头痛的治疗与预防进展 2 偏头痛是常见病及多发病 根据全国 除台湾省外 流行病学调查报告 共调查了3837597人 患病率985 2 10万 男女比例为1 4 发病率79 7 10万 男女分别为35 10万 124 10万 1 3 5 偏头痛的发病率在日本为3 5 8 6 在欧美为15 20 在美国女性是15 20 男性是7 10 3 偏头痛多起于青春期 女性较多 常有家族史 多在情绪波动 疲劳 食物过敏 食用奶酪 巧克力 咖啡及饮酒和月经来潮等诱因的作用下发病 呈周期性发作 每次头痛多在同一侧 间歇期病人可完全正常 造成偏头痛的主要因素是由5 羟色胺 儿茶酚胺 组胺 缓激肽 神经多肽

2、前列腺素等血管活性物质的释放 这些物质引起血管收缩 这是偏头痛的前驱症状的原因 而后血管舒张 引起偏头痛 4 尽管偏头痛发病机理有四种学说 1 血管源性学说 2 神经源性学说 3 三叉神经血管假说 4 基因调控学说 但仍然不清 可是 药物防治近年来已取得新的进展 偏头痛的防治方面 已经发现很多有效的药物 为偏头痛的防治提供了新的有效手段 5 一 偏头痛的分类与诊断 6 一 偏头痛的IHS分类 1 偏头痛1 1无先兆性偏头痛1 2先兆性偏头痛1 2 1有偏头痛头痛的典型先兆1 2 2无偏头痛头痛的典型先兆1 2 3无头痛的典型先兆1 2 4家族性偏瘫性偏头痛 FHM 1 2 5散发的偏瘫性偏头痛

3、1 2 6基底型偏头痛 7 1 3通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1 3 1周期性呕吐1 3 2腹型偏头痛1 3 3儿童良性发作性眩晕1 4视网膜性偏头痛1 5偏头痛的合并症1 5 1慢性偏头痛1 5 2偏头痛持续状态1 5 3无梗塞性持续先兆1 5 4偏头痛性梗塞1 5 5偏头痛诱发的癫痫发作 8 1 6很可能的偏头痛1 6 1很可能的无先兆性偏头痛1 6 2很可能的先兆性偏头痛1 6 5很可能的慢性偏头痛 9 二 偏头痛的诊断标准 10 1 1无先兆偏头痛的诊断标准 A 至少5次发作符合标准B DB 头痛发作持续4 72小时 未治疗或治疗不成功 C 头痛至少具备以下特点中的2条 1 单侧2

4、 搏动性3 疼痛程度为中度或重度4 日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动 如散步或爬楼梯 11 D 在头痛期间至少具备以下中的1条 1 恶心和 或呕吐2 畏光和畏声E 不归因于其他疾患 12 1 2有先兆性偏头痛的诊断标准 A 至少2次发作符合标准BB 偏头痛先兆符合1 2 1 1 2 6中一条亚型之一的标准B和CC 不归因于其他疾患 13 1 2 1有偏头痛头痛的典型先兆 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如点状 色斑或线形闪光幻觉 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺

5、感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语困难C 至少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟 14 D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 15 1 2 2无偏头痛头痛的典型先兆 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻

6、木 3 完全可恢复的言语障碍C 至少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟 16 D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 17 1 2 3无头痛的典型先兆 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 伴或不伴语言障碍 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 C 至

7、少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟 18 D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E 不归因于其他疾患 19 1 2 4家族性偏瘫性偏头痛 FHM A 至少2次发作符合标准B CB 先兆包括完全可恢复的活动力弱 至少以下一条 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语障碍C 至少符合以下2条 1 至少一个先兆症状逐渐发展时

8、间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟 20 2 每个症状 5分钟并且 24小时3 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1 1无先兆性偏头痛的B D标准的头痛D 符合标准A E的发作至少有一度或二度的相关性E 不归因于其他疾患 21 1 2 5散发性偏瘫性偏头痛 A 至少2次发作符合标准B CB 先兆包括完全可恢复的活动力弱 至少以下一条 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如闪烁的光 斑点或线 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语障碍C 至少符合以下2条 1 至少一个先兆症状逐渐发展时间

9、5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟 22 2 每个症状 5分钟并且 24小时3 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1 1无先兆性偏头痛的B D标准的头痛D 符合标准A E的发作没有一度或二度的相关性E 不归因于其他疾患 23 1 2 6基底型偏头痛 A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条 但是没有活动力弱 1 构音障碍2 眩晕3 耳鸣4 听觉迟钝5 复视6 同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7 共济失调 24 8 意识水平的下降9 同时双侧感觉异常C 至少符合以下1条 1 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟

10、2 每个症状 5分钟并且 60分钟D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1 1无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 25 1 3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1 3 1周期性呕吐 A 至少5次发作符合标准B和CB 周期性发作 个别患者呈刻板性 强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C 发作期间呕吐至少4次 小时至少1小时D 2次发作间期症状完全缓解E 不归因于其他疾患 26 1 3 2腹型偏头痛 A 至少5次发作符合标准B DB 腹部疼痛发作持续1 72小时 未治疗或治疗不成功 C 腹部疼痛具备以下所有特点 1 位于中线 脐周或难以定位2 性质为钝痛或 微痛 justsore

11、 3 程度为中度或重度D 腹痛期间有以下至少2项 1 食欲减退 27 2 恶心3 呕吐4 苍白E 不能归于另一种疾病 28 1 3 3儿童良性阵发性眩晕 A 符合标准B至少发作5次以上B 无先兆多次严重眩晕发作 数分钟到数小时后自行缓解 C 发作间期神经系统检查和听力 前庭功能正常D 脑电图正常 29 1 4视网膜性偏头痛 A 符合标准B和C发作2次以上B 发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和 或阴性视觉现象 如闪光 暗点或失明 或患者描述的单眼视野缺损 正确指导下 C 符合无先兆偏头痛诊断标准B D的头痛 并在视觉症状期间开始或60分钟内发生 D 发作间期眼科检查正常E 不能归于其它疾病

12、30 1 5偏头痛并发症1 5 1慢性偏头痛 符合1 1无先兆偏头痛诊断标准C D的头痛 每月发作超过15天3个月以上不能归于其它疾病 31 1 5 2偏头痛持续状态 A 无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同 B 头痛有以下两个特点 1 持续 72小时2 程度剧烈C 不能归于其它疾病 32 1 5 3不伴脑梗塞的持续性先兆 A 先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同 B 不能归于其它疾病 33 1 5 4偏头痛性脑梗塞 A 先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同 B 神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶

13、C 不能归于其它疾病 34 1 5 5偏头痛诱发型癫痫 A 偏头痛符合1 2先兆偏头痛诊断标准B 癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作 符合癫痫发作某一类型诊断标准 35 1 6可能偏头痛1 6 1可能的无先兆偏头痛 A 发作符合1 1无先兆偏头痛诊断标准A D除1项外的全部B 不能归于其它疾病 36 1 6 2可能的有先兆偏头痛 A 发作符合1 2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A D除1项外的全部B 不能归于其它疾病 37 1 6 3可能的慢性偏头痛 A 头痛符合1 1无先兆偏头痛诊断标准C和D 15天 月3个月以上B 不能归于其它疾病 但有符合8 2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准

14、B的药物滥用不超过2个月 38 附录 无先兆的单纯性月经性偏头痛 诊断标准 月经期女性发病 符合1 1无先兆偏头痛的标准发作仅出现在月经周期的第1 2 即第 2天至第 3天 在三个月经周期中至少出现2次发作 且在月经周期的其它时间无发作 39 无先兆的月经相关性偏头痛 诊断标准月经期女性发病 符合1 1无先兆偏头痛的标准发作出现在月经周期的第1 2 即第 2天至第 3天 在三个月经周期中至少出现2次发作 且在周期的其它时间可有发作 40 无先兆的非月经性偏头痛 诊断标准月经期女性发病 符合1 1无先兆偏头痛的标准发作与月经周期无相关性 41 眼肌麻痹型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章 偏头

15、痛中移到第13章 颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛 13 17眼肌麻痹型偏头痛A 至少两次发作满足标准BB 偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三 第四和 或第六脑神经中一条或多条轻瘫适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤 42 三 偏头痛的发作周期 见图2 偏头痛不能仅仅被认为是头痛 也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合 在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分 大多数偏头痛患者日常处于惧怕下一次发作的状态中 他们时刻都在担心很快又要重复出现的疼痛和功能损害 在发作间期的这种担心可能引起功能异常 例如睡眠障碍 愉快感觉下降 性功能异常等 43 偏头痛的发作周期

16、 图2 44 惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常 导致情绪悲观 焦虑和社会问题 最近加拿大的一项研究报告发现 在偏头痛发作期间31 的患者取消家庭活动 30 的患者取消社会活动 一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系 45 四 偏头痛与丛集性头痛 紧张型头痛的鉴别诊断 46 二 偏头痛的治疗与预防 一 偏头痛的治疗 47 药名 商品名 用量副作用禁忌轻 中度非固醇类消炎镇痛药阿司匹林0 5 1 0g 次胃溃疡 发疹 粒细过敏胞减少症 过敏布洛芬200mg 次萘普生100 200mg 次消炎痛25mg 次中 重度麦角胺制剂酒石酸麦角胺1 2mg 次恶心呕吐 坏疽 心绞痛 心肌梗塞 咖啡因1日至多6mg流产闭塞性血管病5 HT1受体激动剂Sumatriptan口服 25 50mg 次 麻木 眩晕 恶心 英明格 24小时内不超过75 150mg困倦 乏力皮下注射6mg 次 24小时不超12mg5 HTIB ID受体激动剂Zolmitriptan2 5 5mg 次 同上禁用未被控制的高血压 佐米格 24小时不超过15mg慎用半身不遂 基底型偏头痛吩噻嗪类氯丙嗪50m