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1、心力衰竭 heartfailure 什么是心力衰竭 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要 器官组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 基本病因 原发性心肌损害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重压力负荷过重容量负荷过重 诱因 感染呼吸道感染最常见心律失常心房颤动常见 严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病 诱因 病理生理 一代偿机制 一 Frank Starling机制 心脏指数 左室舒张末压
2、 mmHg 正常 心力衰竭 18 病理生理 一代偿机制 二 心肌肥厚心肌纤维增多 细胞数并不增多 三 神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素 血管紧张素系统 RAS 激活 病理生理 二体液因子的改变心钠肽ANP和脑钠肽BNP扩张血管 增加排钠 对抗肾上腺素和肾素 血管紧张素等的水钠潴留与心衰的程度呈正相关 BNP可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 病理生理 二体液因子的改变精氨酸加压素AVP抗利尿和周围血管收缩内皮素很强的收缩血管的作用 导致细胞肥大增生 病理生理 三舒张功能不全主动舒张功能障碍Ca2 不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外冠心病心室肌的顺应性减退及充盈障碍心室肥厚如高血
3、压及肥厚性心肌病 四 心力衰竭的类型 左心衰 右心衰和全心衰急性和慢性心衰收缩性和舒张性心衰 AHA分级方案 A级 无心血管病的客观依据B级 客观检查提示有轻度心血管病C级 有中度心血管病的客观证据D级 有严重心血管病的表现 慢性心力衰竭临床表现 一左心衰竭 一 症状1程度不同的呼吸困难 1 劳力性呼吸困难 2 端坐呼吸 3 夜间阵发性呼吸困难 4 急性肺水肿 一左心衰竭 一 症状2咳嗽 咳痰 喀血3乏力 疲倦 头晕 心慌4少尿及肾功能损害症状 二 体征1肺部湿性啰音2心脏体征心脏固有体征 P2亢进 舒张期奔马律 二右心衰竭 一 症状1消化道症状2劳力性呼吸困难三全心衰竭 二 体征1水肿胸腔积
4、液2颈静脉征3肝脏肿大4心脏体征基础体征 右室扩大三尖瓣关闭不全杂音 实验室检查 X线检查 MS 观察心影大小肺淤血程度 二尖瓣开放面积缩小 心脏彩超 观察心脏的结构功能变化 二尖瓣曲线回声增粗 反光增强 EF斜率减慢 A峰逐渐消失 为城垛样曲线舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向 诊断与鉴别诊断 一诊断 综合病因 病史 症状 体征及客观检查 应有明确的器质性心脏病诊断 二鉴别诊断1支气管哮喘年龄 病史 症状 体征2肝硬化伴下肢浮肿3心包积液 缩窄性心包炎 慢性心力衰竭的治疗 一治疗原则和目的不仅缓解症状 必须采取综合治疗措施 包括病因治疗 调节心力衰竭的代偿机制 减少神经体液因子的过度激活 提高运
5、动耐量 改善生活质量 阻止或延缓心室重塑 降低死亡率 二治疗方法 一 病因治疗 治疗基本病因 消除诱因 二 一般治疗 休息 控制钠盐的摄入 三 药物治疗 利尿剂的应用缓解淤血 减轻水肿ACEI和ARB的应用 ACEI抑制RAS系统 减少AII生成抑制缓激肽降解 前列腺素生成增多 ACEI试验结果总结 迄今为止39个应用ACEI治疗心衰的临床试验 8308例心衰 1361例死亡 不包括心肌梗死后患者 所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭 EF 35 45 在利尿剂基础上加用ACEI 合用或不用地高辛 结果 都能改善临床情况对轻 中 重度心衰均有效 使死亡的危险性下降24 95 可信限13 33 亚
6、组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑 防止心室扩大的发展 包括无症状性心衰患者 如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB 正性肌力药物洋地黄类药物正性肌力抑制Na K ATP酶抑制传导系统 提高心房 交界区 心室自律性迷走神经兴奋 适应症与禁忌症 心腔扩大舒张末期容积增加的慢性心衰效果好 如同时伴有心房颤动是最好指征 代谢异常所致的高排血量心衰和心肌炎 心肌病效果欠佳 肺心病效果欠佳 肥厚性心肌病属禁忌症 洋地黄中毒因素 心肌缺血缺氧水电解质紊乱 特别是低钾肾功不全与其他药物相互作用 胺碘酮 异搏定 洋地黄中毒表现1心律失常 典型表现为快速异位心律加不同水平的传导阻滞 2胃肠道症状纳差 恶心
7、 呕吐 纳减是较早出现的症状 若在正常饮食情况下逐渐发生需要警惕 3神经症状少见 视力 定向力混乱 洋地黄中毒处理 立即停药 单发室早 一度AVB可自行消失 快速性心律失常 如血钾降低可静脉补钾 如不低可用利多卡因 电复律禁用 传导阻滞及心律失常者可用阿托品 非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 米力农醛固酮受体拮抗剂肼苯达嗪和硝酸异山梨酯 6 阻滞剂治疗心力衰竭 所有病情稳定的 级心功能不全患如无禁忌症均应给予 阻滞剂 推荐与利尿剂 ACEI合用 应使病人了解 开始服用时可有副作用 但大部分病人 约90 可耐受长期用药 治疗2 3个月才可出现临床好转
8、即使症状改善不明显 仍可延缓病情发展 舒张性心力衰竭 受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂维持窦性心律肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药 急性心力衰竭 概念 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 病因 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死 乳头肌梗死断裂 室间隔破裂穿孔等感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索断裂所致瓣膜性急性返流 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常 输液过多过快等 病理生理 心肌收缩力突然减弱 或左室瓣膜急性返流心排血量急剧减少左室舒张末压迅速升高肺
9、静脉压快速升高肺毛细血管压升高急性肺水肿 临床表现 症状 突发严重的呼吸困难 呼吸急促 强迫坐位 面色灰白 发绀 烦躁大汗 同时频繁咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 重者脑缺氧而神志模糊 体征 双肺满布湿性啰音和哮鸣音 心尖部第一心音减弱 频率快 同时有舒张早期第3心音构成奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进 治疗 坐位 双腿下垂 减少静脉回流吸氧 可加入抗泡沫剂 50 酒精 吗啡 5 10mg镇静 舒张小血管呋塞米 20 40mg利尿 静脉扩张血管扩张剂 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 治疗 洋地黄类药物 西地兰0 4 0 8mg 最适用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者 急性心肌梗死24小时内不宜应用 单纯二尖瓣狭窄所致的肺水肿也无效 后两种如伴有心房颤动快速心室率则应用洋地黄类药物减慢心室率 氨茶碱平喘 强心扩血管利尿 谢谢
