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1、职业性慢性轻度镉中毒临床路径一、职业性慢性轻度镉中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。（二）诊断依据。根据国家职业卫生标准GBZ17-2015职业性镉中毒的诊断，参考中华职业医学（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和临床职业病学（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。1.职业史：有长期密切的镉及其化合物职业接触史，接触时间原则上不应低于1年； 2.临床表现：可有头晕、乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体痛等症状；3.尿镉测定：连续两次高于5mol/mol肌酐(5g/g肌酐)，即连续两次5mol/mol肌酐(5g/g肌酐)；4.下列检查任何一项有
2、改变：（1）尿2-微球蛋白（2-microglobulin，2-MG）含量在9.6mol/mol肌酐(1000g/g肌酐)以上，即9.6mol/mol肌酐(1000g/g肌酐)；（2）尿视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）含量在5.1mol/mol肌酐(1000g/g肌酐)以上，即5.1mol/mol肌酐(1000g/g肌酐)。5.需排除以下疾病：药物性（氨基糖苷类抗生素、抗癌药、多粘菌素等）和其他重金属（汞、铅和铀等）中毒所致肾小管功能障碍，溢出性蛋白尿，Wilson病，特发性 Fanconi 综合征等。（三）治疗方案的选择。根据GBZ17-2015职业性
3、镉中毒的诊断、中华职业医学（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和临床职业病学（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。调离接触镉及其他有害作业，戒烟。给予适当营养，尽量避免上呼吸道及其他部位感染，避免使用肾毒性药物及易于诱发肾功能损害的药物，如氨基糖甙类抗生素、磺胺类及非固醇类消炎药等。治疗上以中西医综合疗法为主，包括药物治疗，对症处理，控制血糖、血压、血脂，防治骨痛、骨质疏松，及辅以理疗等。（四）标准住院日为21-30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.301职业性慢性轻度镉中毒疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实
4、施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂、感染性疾病筛查；（3）尿镉（对尿肌酐浓度 0.3g/L或3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；（4）尿RBP、尿2-MG、尿肌酐（对尿肌酐浓度 0.3g/L 或3.0g/L 的尿样应重新留尿检测）；（5）血清2-MG（尿2-MG9.6mol/mol肌酐者加做）；（6）心电图、胸片及肺功能；（7）腹部B超、泌尿系B超；（8）嗅觉功能检测、前鼻镜检查。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-gluc
5、osaminidase，NAG）、尿1-微球蛋白（1- microglobulin，1-MG）（对尿镉5mol/mol肌酐者，有条件可选做）； （2）24h尿蛋白定量（尿蛋白阳性者可选做）；（3）尿蛋白电泳分析（尿蛋白阳性者可选做）；（4）尿微量白蛋白测定（怀疑肾小球功能障碍者可选做，尤其是病程较长或尿镉20mol/mol肌酐者）；（5）内生肌酐清除率试验；（6）骨密度测定、尿钙（怀疑骨质疏松者可选做）；（7）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。（七）选择用药。1.硒锌制剂。2.多种维生素：维生素B、D、E等。3.抗氧化、清除自由基：虫草制剂、还原型谷胱甘肽等。4.改善肾脏血循环药物：丹参制剂、疏血
6、通注射液、参芎注射液等。5.防治骨痛、骨质疏松药物：建议根据患者年龄、症状体征和/或骨密度检查结果，酌情使用钙剂、天和骨通、云南白药膏等。（八）出院标准。1.尿镉及肾功能各项指标稳定或好转；2.没有需要继续住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需复查；2.治疗过程中出现严重并发症；3.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；4.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；5.患者因特殊原因要求出院终止治疗。二、职业性慢性轻度镉中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度镉中毒（ICD-10：T56.301）。患者姓名： 性别： 年龄： 住院号 .住院日
7、期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-30天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及进行体格检查 初步评估病情 完成病历书写 完善必要检查 根据病情对症、支持治疗 上级医师查房，制定诊疗计划 签署相关通知书、同意书等 上级医师定期查房，完善诊疗计划 评估辅助检查的结果 处理基础性疾病及对症治疗 住院医师书写病程记录 向患方交待病情 向厂方交待病情重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 二三级护理（根据病情） 饮食 既往基础用药临时医嘱： 对症治疗 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、血清电解质、血糖、血尿酸、血脂 感染性疾病筛查 尿镉（qd3次） 尿RBP、
8、尿2-MG、尿肌酐（qd3次） 心电图 胸片 肺功能 腹部B超、泌尿系B超 嗅觉功能检测 前鼻镜检查 血2-MG（必要时）长期医嘱： 职业病科护理常规 二三级护理（根据病情） 饮食 药物治疗 既往基础用药临时医嘱： 对症治疗 理疗（必要时） 异常指标复查 内生肌酐清除率试验（必要时） 尿NAG（必要时） 尿1-MG（必要时） 骨密度测定（必要时） 尿钙（必要时） 尿微量白蛋白测定（必要时） 24h尿蛋白定量（必要时） 尿蛋白电泳分析（必要时） 药物治疗14天后复查尿镉、尿RBP、尿2-MG（含尿肌酐） 进行其他相关检查护理工作 介绍病房环境、设备设施和医院制度 入院护理评估 告知各项检查注意事
9、项并协助患者完成 指导留尿 静脉取血 入院健康宣教 心理护理 通知主管医师，通知饭堂新患者饮食 完成护理记录书写 执行医嘱，用药指导 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 做好住院期间的健康宣教 正确落实各项治疗性护理措施 指导留尿 静脉取血 护理安全措施到位 给予正确的饮食指导 了解患者心理需求，做好心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评估患者病情及治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 出院前一天开具出院医嘱 住院医师书写病程记录 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等 向患者交代出院后的注意事项，预约随诊日期重点医嘱长期医嘱： 职业病科护理常规 二三级护理（根据病情） 饮食 药物治疗 既往基础用药临时医嘱： 对症处理 根据需要，复查相关检查项目出院医嘱： 出院带药 门诊随诊护理工作 观察患者一般情况及病情变化 检验、检查前的宣教 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免肾毒性药物及易于诱发肾功损害的药物、避免感染） 协助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6
