慢性肾衰保守治疗和预后评估幻灯

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1、1 慢性肾衰的保守治疗和预后评估 2 慢性肾脏病 CKD 的定义及分期定义 指肾脏损伤或GFR 60ml min 1 73m 持续3个月 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3月 可以有或无GFR下降 可以表现为 病理学检查异常 肾损伤指标阳性 包括血 尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml min 1 73m 持续3个月 有或无肾脏损伤证据 3 慢性肾脏病 CKD 的分期 分期描述GFR ml min 1 73m 1肾损伤 GFR正常或增加 902肾损伤 GFR轻度下降60 903GFR中度下降30 594GFR严重下降15 295肾衰竭 15 或透析 4 氮质血症期 肾储备能力下降期 肾衰

2、竭期 尿毒症期 CKD分期 肾功能损伤分期 5 病因 任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者 均可引起肾衰 国外常见肾病因素 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾等我国常见肾病因素 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 梗阻性肾病等 部分起病隐匿 就诊晚 双肾固缩 不能确定病因 6 临床表现 肾衰早期 血肌酐 基础疾病症状肾衰晚期 血肌酐 基础疾病症状 尿毒症表现 一 水 电解质和酸碱平衡失调 一 钠 水平衡失调钠 水潴留程度不一 稀释性低钠血症 体液丧失 呕吐 腹泻 脱水 肾功能恶化 7 二 钾平衡失调尿量 500ml 一般高钾不会发生 高钾见于 应用抑制肾排钾药物 螺内酯

3、氨苯蝶啶ACEI 中药等 摄入钾增加 某些食物 药物 输库存血 代谢性酸中毒 心律失常 心电图 8 三 代谢性酸中毒 酸性物质 磷酸 排泄障碍肾小管分泌氢离子功能缺陷肾小管制造NH4 能力差 血阴离子间隙增加血HCO3 浓度下降 程度不一慢性酸中毒 9 四 磷和钙的平衡 肠吸收 肾排泄 血钙结合磷酸钙沉积于组织 抑制近曲小管产生骨化三醇 血钙降低 血磷升高 PTH增加 血磷 10 五 高镁血症GFR 20ml min时 肾排镁减少 轻度高镁血症 常无任何症状 仍不宜使用含镁药物 如含镁的抗酸药 泻药等 透析可改善症状 二 各系统症状 一 心血管和肺症状是肾衰最常见死因 1 高血压和左心室肥大

4、钠水潴留血容量增加 肾素分泌增多小动脉收缩外周阻力 EPO 环孢素等药物也会发生高血压 五 高镁血症GFR 20ml min时 肾排镁减少 轻度高镁血症 常无任何症状 仍不宜使用含镁药物 如含镁的抗酸药 泻药等 透析可改善症状 11 2 心力衰竭 常见死亡原因之一 钠 水潴留 高血压 尿毒症心肌病 代谢废物潴留和贫血心脏扩大 心律失常 尿量突然减少或水肿加重 3 心包炎 尿毒症性心包炎 少见 一般心包炎表现 血性 超声心动图明确 12 4 动脉粥样硬化 冠心病 死亡原因之一 脑动脉 全身周围动脉 高脂血症 高血压 血PTH增高 钙磷代谢失调转移性血管钙化 5 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而长

5、体液过多可致肺水肿 尿毒症毒素性 尿毒症肺炎 肺充血 肺泡毛细血管渗透性增加 肺X线出现 蝴蝶翼 征 透析可迅速改善症状 13 二 血液系统表现 1 贫血 正细胞正常色素性贫血1肾产生红细胞生成素 EPO 减少 主要原因2铁摄入减少3肾衰时红细胞生存时间缩短4叶酸缺乏5体内缺乏蛋白质6尿毒症毒素对骨髓的抑制 14 2 出血倾向 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血 出血时间延长 血小板第3因子活力下降 血小板聚集和粘附能力异常 凝血酶消耗过程障碍等引起凝血障碍 某些尿毒症毒素引起 透析常能迅速纠正出血倾向 3 白细胞异常 部分病例可减少 白细胞趋化 吞噬和杀菌能力减弱 容易发

6、生感染 透析后可改善 15 三 胃肠道症状食欲不振 恶心 呕吐常见早期表现 口气尿味 体重下降 消化道出血 胃粘膜糜烂 最常见 消化性溃疡 四 皮肤症状皮肤瘙痒常见 继发性甲旁亢有关 透析常不能改善 面部肤色较深且萎黄 有轻度浮肿感 称为 尿毒症面容 贫血 尿色素沉着于皮肤 面部有些浮肿而形成 16 五 肾性骨营养不良症 肾性骨病 原因 继发性甲旁亢 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒 临床表现 骨痛 行走不便和自发性骨折 透析前有症状者不及10 骨X线片约35 异常骨活体组90 异常 早期诊断靠骨活检 尿毒症时骨骼改变的总称 纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症和肾性骨硬化症 1

7、7 六 内分泌失调血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低 红细胞生成素降低肾是多种激素的降解场所 如胰岛素 胰升糖素及甲状旁腺激素等 肾衰时其作用延长性功能常障碍小儿性成熟延迟 透析不能改善 女性雌激素水平降低 性欲差 闭经 不孕 胎儿发育不良流产率高 透析后多可恢复月经来潮 男性性欲缺乏和阳萎 透析后可部分改善 患者精液减少 精子数减少 其活动力较差 18 七 感染 尿毒症毒素 酸中毒 营养不良 免疫功能低下 白细胞功能异常 八 代谢失调及其它 1 体温过低2 碳水化合物代谢异常3 高尿酸血症4 脂代谢异常 19 保守治疗 一 饮食治疗 1 限制蛋白饮食 延缓CRF进展或推迟进入透析时间 低蛋白

8、 高热量饮食 可维持营养 限制废物氮产生 避免尿毒症症状及其他代谢并发症产生 20 CRF GFR 20ml min 高热量情况下 蛋白质摄入量 0 6g kg dGFR 50ml min 蛋白质至少50 高生物价蛋白质注意营养不良 血白蛋白 白蛋白前体 转铁蛋白测定是一个简便监测指标 21 2 高热量摄入 热量 125 6kJ kg d 30cal kg d 消瘦或肥胖者酌情加减 多食植物油和食糖 富含B族维生素 维生素C和叶酸 3 其他 钠摄入 水肿 高血压和少尿者限盐外 一般不宜严限 钾摄入 尿量 1000ml d 一般不限饮食中钾 低磷饮食 600mg d 饮水 尿少 水肿 心力衰竭者

9、 严控进水量尿量1000ml无水肿者则不宜限水 22 二 必需氨基酸应用 酮酸 氨 一部分尿素 合成相应EAA 复方 酮酸 开同 包含5种必需氨基酸 5种 酮酸复合制剂 提供优质蛋白质 减少肾单位负荷 延缓CRF进展减少蛋白质代谢产物 减少蛋白尿及尿毒症症状提供 酮酸 促进氨基酸合成 减少氮质血症减少酸性代谢产物 缓解代谢性酸中毒改善该磷代谢 纠正继发性甲旁亢 预防肾性骨病减轻胰岛素抵抗 改善糖代谢提高脂酶活性 改善脂代谢 23 三 控制全身性和 或 肾小球高压力 血管紧张素原 循环和组织 肾脏肾素 血管紧张素 Ang 肺的血管紧张素转酶 ACE 血管紧张素 Ang 中风 动脉粥样硬化左室肥大

10、血管收缩 小球滤过率动脉收缩纤维化血管活性物质 细胞因子内皮功能障碍重构蛋白尿 小球硬化 高血压 心梗心衰肾衰竭 ACEI ARB 24 ACEI使用注意 适用愈早 时间愈长 疗效愈显著 高钾血症 血容量不足 肾动脉狭窄慎用 scr 350 mol L时 要动态观察肾功变化 四 中医药疗法 大黄提取物冬虫夏草黄芪当归合剂川芎 25 五 其他高脂血症 积极治疗 同一般高血脂者 高尿酸血症 通常不需治疗 有痛风时 别嘌醇0 1g bid po 左旋肉碱对慢性肾功衰竭的治疗疗作用也已引起重视 其改善骨骼肌 心肌代谢及纠正贫血的作用已经明确 26 三 并发症治疗 一 水 电解质失调 1 钠 水平衡失调

11、水肿者 限盐和水 速尿20mg tid 已透析者加强超滤每日水摄入量 前一日尿量 水500ml 限制钠水摄入 肾衰时可缺水 脱水 高钠 低钠血症 积极治疗可使肾功能有不同程度的恢复 27 2 高钾血症 高血钾原因 酸中毒 药物 螺内酯 含钾药物 ACEI等 饮食摄入钾 高钾血症 5 5mmol L 可出现心电图高钾表现 肌无力 10 葡萄糖钙20ml 稀释后iv5 碳酸氢钠100ml静脉推注 5分钟注射完50 GS50 100ml RI6 12UIVgtt无效则需要透析 3 代谢性酸中毒 酸中毒不严重 碳酸氢钠1 2g potid HCO3 13 5mmol L 昏迷或深大呼吸时 应静脉补碱

12、先将HCO3 提高到17 1mmol L 之前要10 葡萄糖酸钙10ml稀释后缓iv以防手足搐搦 速度要慢 28 4 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 肾衰早期防治高磷血症是最好防治方法 限磷饮食和使用肠道磷结合药 碳酸钙 降低血磷 供给钙 纠正酸中毒 2g tidpo 氢氧化铝凝胶 短期用 铝中毒 15ml tid 骨化三醇 最初 0 25 g d po2 4周在用骨化三醇或钙剂时要注意 如磷钙乘积升高 70 mg dl 则可发生异位钙化 引起内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 29 二 心血管和肺并发症 1 高血压 有效的降压效果对肾脏具有保护作用对脂质代谢及尿酸代谢无影响 容量依赖性

13、限水盐 降血压药 肾素依赖性 纠正高肾素因素首先ACEI 蛋白尿1g d 125 75mmHg注意高钾血症 对肾功能影响ARB 其他 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 血管扩张剂 30 3 心力衰竭 与一般心衰治则相同 但有特殊性 强调清除钠 水潴留 较少使用利尿剂及洋地黄类血管扩张剂有条件尽早透析 三 血液系统并发症 肾性贫血 叶酸10mg QD缺铁补铁剂 铁剂 如硫酸亚铁0 3g tid 右旋糖杆铁静注EPO 80 120U kg w 分1 3次注射 每2 4周查 Hb 和血细胞比容 HCT 达标 Hb11 12g dlHct35 40 不良反应 高血压 31 四 感染 抗生素应用原则与一般感染相

14、同唯剂量要调整在疗效相近的情况下 应选用肾毒性最小的药物 五 神经精神和肌肉系统症状 神经精神 充分透析 周围神经病 美多巴 肾移植 肌肉系统 骨化三醇 加强补充营养 EPO 32 六 其他 糖尿病肾衰竭 调整胰岛素用量 皮肤瘙痒 外用乳化油剂 口服抗组胺药物 控制高磷血症 部分患者有效 肾衰 早期不宜妊娠 会加速肾衰和对胎儿不利 四 药物的使用 根据药物代谢与排泄途径 内生肌酐清除率及透析对其影响等因素 而决定药物使用的剂量 33 尽可能明确原发病的诊断 不同的原发病因 风险因素 干预措施是否得当均对慢性肾功能衰竭患者的疾病进展速度与预后有很大影响 加强病人的医从性以及对自己疾病管理能力 慢

15、性肾衰预后评估 34 慢性肾脏病GFR下降的速率平均为每年4 10m1 min 经过治疗 减少尿蛋白可以延缓GFR下降的速率 有实验证实 经过4 6个月治疗 蛋白尿每降低1 0g 24h 则GFR降低速率每年延缓l 2ml min 蛋白尿的多少是预测GFR下降速率的最重要的预测指标之一 早期严格控制血压可有效改善预后 延缓肾脏病进展 降低心血管并发症的风险 血压是否达标 35 导致慢性肾功能衰竭肾功能恶化的常见原因容量不足 脱水 大出血 药物性肾损害 肾脏疾病复发或加重 严重感染或创伤 泌尿道梗阻 高血压 心功能衰竭 肾脏局部血供急剧减少 高钙血症 其他 酸中毒 高凝 高黏滞状态 严重营养不良 呼吸机的应用 慢性肾功能衰竭是渐进性发展 在某一阶段 由于各种风险因素的作用 可能导致肾功能出现急剧恶化 尽量避免发生上述风险因素 一旦存在要及时治疗 以避免进一步损害肾功能 36 如存在危及生命的并发症 如容量负荷过重 心衰 顽固性高血压 高血钾 严重代谢性酸中毒 心包炎 神经系统损害等尽早行透析治疗