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1、第1章 髓系肿瘤分类介绍和概述髓系肿瘤分类介绍和概述Arber D.A.Orazi A.Hasserjian R.P.Brunning R.D.Le Beau M.M.Porwit A.Tefferi A.Levine R.Bloomfield C.D.Cazzola M.Thiele J.2001年WHO肿瘤分类：造血和淋巴组织肿瘤的病理学及遗传学（第3版）反映了髓系肿瘤分类方法的式转变。遗传学信息首次被纳入各种病种的诊断规则中。在该书前言中预言因髓系肿瘤诊断和分类有关的遗传学信息迅速出现，未来修订版是必需的。第4版（2008年出版）和修订第4版反映了自2001版出版以来出现的重要的分子学新
2、见解。本书中描述的第一个病种慢性粒细胞白血病仍然是髓系肿瘤鉴定和分类的原型。这一白血病是通过其临床和形态学特征而被认识的，其自然过程的特征为：表达髓系、淋系或髓系/淋系混合免疫表型的原始细胞的增多。它总伴有BCR-ABL1融合基因，结果导致产生具有增强的酶活性的异常蛋白酪氨酸激酶。这种癌蛋白足以引起该病，并且也是蛋白酪氨酸激酶抑制剂治疗的靶标，这一药物延长了成千上万之前曾是致命性疾病患者的生命。这种成功的临床、形态学和遗传学信息整合体现了WHO分类方案的目标。与第3、 第4版分类方法相同，在本修订版中，结合临床、形态学、免疫表型和遗传学特征的方法继续被用于定义疾病病种，如慢性粒细胞白血病，这些
3、病种在生物学上是同质的，并且在临床上是相关的。之前的分类方案打开了包括遗传学异常作为髓系肿瘤分类标准的大门，目前的修订明确承认，重现性遗传学异常不仅为识别特定病种提供客观标准，而且对于识别潜在治疗靶标的异常基因产物和途径也至关重要。几个疾病亚组和定义标准已扩大到不仅包括与常规染色体核型可识别的染色体异常相关的肿瘤，而且还包括那些有或无细胞遗传学相关性的基因突变的肿瘤。不过仔细的临床、形态学和免疫表型特征对每种髓系肿瘤的重要性，以及与遗传学所见的相关性，怎么强调都不为过。JAK2激活突变以及CALR和MPL突变的发现彻底改变了对骨髓增殖性肿瘤（MPN）的诊断方法。但这些突变都非任何单个临床或形态
4、学MPN表型所特有，一些报告中骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN）和急性髓系白血病（AML）也有这些突变。因此，对于所有髓系肿瘤，整合的多参数分类方法是必要的。根据当前和不断变化的科学证据，阐明如何用分子学检测来为髓系肿瘤的诊断和治疗提供信息，以及阐明如何将这些检测纳入临床实践也很关键。由于很多方面还没弄清楚，因此传统的分类方法与较多分子学导向的分类方案相融合的做法可能有些失策。本WHO分类修订版的作者、高级顾问和编辑以及作为临床咨询委员会成员的临床医生认真地制定了一个可用于日常实践中治疗决策的更新的、以循证为基础的分类，也为整合新的数据提供了一个灵活的
5、框架。按WHO标准分类髓系肿瘤的前提WHO髓系肿瘤分类依赖于肿瘤细胞的形态学、细胞化学和免疫表型特征来确定其系列和成熟程度，并确定细胞外观在细胞学上是正常的、病态造血的，还是其他的形态学异常。分类标准是基于严格的任何治疗前获得的初始标本。外周血、骨髓和其他相关组织中的原始细胞百分比对于分类髓系肿瘤以及确定其进展仍然是非常重要的。诊断时需要进行的细胞遗传学和分子遗传学检查，不仅用于识别特定遗传学定义的病种，而且还用于建立基线以解释随访结果评估疾病进展。鉴于诊断和分类这些肿瘤所需的整合性多模态方法，建议将各种诊断性检查与临床所见相关联，并在一整合报告中相沟通。若无法确定明确的分类，报告应说明原因，
6、并指导可明确诊断的额外检查。为了达到一致性，疑为髓系肿瘤时，建议按以下原则评估标本。在这种情况下，强调骨髓检查的程序、记录和报告的标准化方法。评估要在充分了解临床病史和有关的实验室数据的情况下进行。形态学外周血应检查外周血涂片并与全血细胞计数结果相关联。新鲜制成的涂片应该用May-Grun-wald-Giemsa或Wright-Giemsa染色液染色，并检查白细胞、红细胞和血小板异常。确保涂片染色质量很重要。当怀疑髓系疾病时，评估中性粒细胞颗粒情况很重要；除非染色控制得很好，否则不应仅根据胞质颗粒过少而考虑中性粒细胞的异常。在白细胞数允许的情况下，推荐手工分类200个白细胞作为髓系肿瘤患者外周
7、血涂片评估的一部分。还应注意是否有异常红细胞（如泪滴细胞）以及血小板的大小和颗粒情况。骨髓抽吸抽吸涂片应该用May-Grunwald-Giemsa或Wright-Giemsa染色液进行染色，以获得胞质颗粒和核染色质的最佳视觉效果。由于WHO分类依靠原始细胞和其他特定细胞的百分比来分类某些病种，推荐尽可能靠近骨髓小粒区域而不被血液稀释的500个骨髓有核细胞进行细胞分类。计数多涂片可减少因细胞不规则分布导致的抽样误差。要计数的细胞包括原始细胞和幼单核细胞（如下所定义）、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核中性粒细胞、分叶核中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、红
8、系前体细胞和肥大细胞。巨核细胞（包括病态造血形态）不应计入。若存在非髓系肿瘤（例如浆细胞骨髓瘤），为了分类髓系肿瘤，排除那些肿瘤细胞是合理的。若因纤维化或细胞紧密而不能获得抽吸物时，骨髓活检组织印片可能提供有价值的细胞学信息，但印片分类计数可能并不具有代表性。在制备印片时，必须小心避免压碎活检物或者损坏活检针。骨髓吸出物分类计数结果应与在可用的相应活检切片中观察到的细胞比例的估计值进行比较。骨髓环钻活检图1.01骨髓增生异常综合征。骨髓活检应固定良好，薄切片（3-4mm）应用HE和/或Giemsa染色液染色，以使组织学细节得到最佳评估图1.02疑似骨髓肿瘤的骨髓环钻活检长度应 1.5 cm，并
9、与皮质骨成直角获得。取材充足的骨髓活检切片对髓系肿瘤诊断的重要性怎么强调都不为过。骨髓活检提供了有关总的（年龄匹配）的细胞构成、组织形态学和造血细胞比例及成熟性的信息，还能够评估骨髓基质和松质骨结构。活检还为可能具有诊断和预后意义的免疫组化检查提供材料。当出现骨髓纤维化时，以及某些病种的分类都必需活检，特别是MPN，在很大程度上依赖于组织切片。标本须充足，与皮质骨呈直角采取，长度应1.5 cm（以评估10个部分保存的小梁间区域。标本应很好地固定，切成薄片（3-4mm），并用HE和/或Giemsa染色液进行染色，以便进行详细的形态学评估。建议采用银浸渍法（包括网硬蛋白和胶原蛋白评估）评估骨髓纤维
10、化，根据欧洲共识评分系统进行评分。过碘酸-希夫（PAS）染色可能有助于巨核细胞的检测。活检免疫组织化学检查（下文讨论）在评估髓系瘤方面非常有用。原始细胞髓系原始细胞（myeloid blasts）比例对于髓系肿瘤的诊断和分类非常重要。原始细胞百分比应该由外周血中的200个细胞的白细胞分类计数和骨髓中如上所述的使用骨髓抽吸涂片的500个细胞计数来确定。骨髓涂片确定的原始细胞百分比应与环钻活检中估计的原始细胞百分比相对照。骨髓活检CD34+原始细胞的免疫组织化学染色通常有助于将抽吸物和环钻活检结果（特别是局灶性丛集或整片的原始细胞）相关联，尽管在一些髓系肿瘤中原始细胞不表达CD34。流式细胞仪测定
11、的原始细胞百分比不能替代镜下原始细胞计数：流式细胞术样本通常有血液稀释，并且可能受到一些分析前变量的影响；另外，如上所述，并非所有原始细胞都表达CD34。原始细胞计数包括原始粒细胞、原始单核细胞和原始巨核细胞。原始粒细胞从略大于成熟淋巴细胞到单核细胞大小或更大，有很少到多量的深蓝色到蓝灰色胞质。细胞核圆形到卵圆形，染色质细致颗粒状，通常数个核仁；有时，核不规则明显。胞质可含一些嗜苯胺蓝颗粒。原始单核细胞是大细胞，伴丰富的可呈浅灰色至深蓝色的胞质，并可形成伪足。胞核通常圆形，染色质细致、蕾丝状，并有一个或多个大而突出的核仁。通常非特异性酯酶（NSE）呈强阳性，但髓过氧化物酶（MPO）阴性或弱阳性
12、。幼单核细胞有细致、扭曲、折叠或凹陷的胞核，并具有细致、分散的染色质；一个小而模糊核仁，或核仁消失；胞质有细小颗粒。大多数幼单核细胞NSE阳性并具有MPO活性。诊断急性原始单核细胞、急性单核细胞和急性粒-单核细胞白血病时，以及慢性粒单核细胞白血病细分亚型时，在原始细胞百分比计数中幼单核细胞被认为是原始单核细胞等同意义细胞。原始单核细胞和幼单核细胞通常难以区分，但因为两种细胞类型在AML诊断时均被视为原始单核细胞，所以原始单核细胞和幼单核细胞之间的区别并不是很重要。幼单核细胞与更成熟但异常的白血病性单核细胞虽然也难以区分，但这一区别至关重要，因为急性单核细胞或急性粒单核细胞白血病与慢性粒单核细胞
13、白血病的区分指标通常取决于这一区别。异常单核细胞比幼单核细胞的染色质更加聚集，不同程度地凹陷、折叠的核，灰色胞质伴更丰富的淡紫色颗粒。核仁通常缺如或不清楚。异常单核细胞不被认为是原始单核细胞等同意义细胞。原始巨核细胞通常为小到中等大小，伴圆形、凹陷或不规则的核，伴细网状染色质和1-3个核仁。胞质嗜碱性，通常无颗粒，并可显示胞质小泡（见急性原始巨核细胞白血病，第162页）。小的病态造血巨核细胞和微小巨核细胞不是原始巨核细胞。在急性早幼粒细胞白血病中，原始细胞等同意义细胞是异常早幼粒细胞。除了罕见的纯红系细胞白血病外，早期红系前体细胞（原始红细胞）不包括在原始细胞计数中。细胞化学和其他特殊染色细胞
14、化学检查可用于确定原始细胞系列，尽管在一些实验室中，已被使用流式细胞术和/或免疫组织化学的免疫学检查所取代。细胞化学检查通常在外周血和骨髓涂片上进行，但也有一些可以在骨髓或其他组织的组织切片上进行。检出MPO表明髓系分化，但其缺乏并不排除髓系，因为早期原始粒细胞和原始单核细胞可缺乏MPO。原始粒细胞中MPO活性通常呈颗粒状，且通常集中在高尔基区域；而原始单核细胞（尽管MPO通常阴性）可表现出细致，分散的MPO阳性颗粒，这种模式在幼单核细胞中更明显。原始红细胞、原始巨核细胞和原始淋巴细胞也是MPO阴性。丹黑B染色与MPO染色平行，但特异性不高。在偶尔出现丹黑B阳性的急性原始淋巴细胞白血病的病例中
15、，可见浅灰色颗粒，而不是原始粒细胞典型的黑色颗粒。非特异性酯酶（NSE，包括-丁酸萘酚酯酶和-醋酸萘酚酯酶）在原始单核细胞和单核细胞中表现为弥漫的胞质活性。原始淋巴细胞可有灶性点状NSE活性，但中性粒细胞通常阴性。原始巨核细胞和红系原始细胞可有一些多灶性、点状-醋酸萘酚酯酶阳性，但反应部分抵抗氟化钠抑制，而单核细胞反应完全被氟化钠抑制。NSE和特异性酯酶氯乙酸AS-D萘酚酯酶（CAE）的联合使用，其中首先染色中性粒细胞系列和肥大细胞，能够同时鉴定单核细胞和未成熟和成熟中性粒细胞。一些细胞，特别是在粒单核细胞白血病中，可同时表现出NSE和CAE活性。虽然正常嗜酸性粒细胞缺乏CAE，但肿瘤性嗜酸性
16、粒细胞可表达。可以在组织切片（假设切片不是酸脱钙的）以及外周血或骨髓涂片上进行CAE染色。在纯红系细胞白血病中，过碘酸-希夫（PAS）染色可能有帮助，因为白血病性原始红细胞的胞质可显示大珠状PAS阳性。骨髓吸出物均应进行控制良好的铁染色，以检测储存铁、正常铁粒幼细胞和环形铁粒幼细胞；环形铁粒幼细胞定义为红系前体细胞伴5颗铁颗粒，围绕1/3及以上的核。图1.03急性髓系白血病。A为无颗粒原始粒细胞。B为有颗粒原始粒细胞。图1.04 一急性单核细胞白血病患者的原单核细胞、幼单核细胞和异常单核细胞。上方：原单核细胞为大，伴可含少量空泡或细颗粒的丰富胞质，伴蕾丝状染色质以及一个或多个不明显核仁的圆形胞核。中间：幼单核细胞有较不规则而细致的折叠核，伴细致的染色质，不明显的小核仁，胞质有细小颗粒。下方：异常单核细胞表现为未成熟，但核染色质较凝聚，胞核旋绕或折叠，胞质颗粒较多。
