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1、（生产管理）2020年食品生产许可证申请书(试行) 受理编号 辽宁省食品生产许可证申请书（试行）申请人名称： 大连东熙酒业有限公司 申请类别：食品 食品添加剂 保健食品类别名称： 其他酒(配制酒)(首次变更延续); (首次变更延续); (首次变更延续); (首次变更延续); (首次变更延续); (首次变更延续);联 系 人： 钟玉君 移动电话: 18642804744 固定电话: 0411 89402377 电子邮箱: 申请日期: 2017 年 4 月 17 日 辽宁省食品药品监督管理局制辽宁省食品生产许可证申请材料目录（一）食品（除保健食品外）一、食品生产许可证申请书-主件A1、申请人声明
2、A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表 （表1）A3、食品安全管理及专业技术人员表 （表2）A4、产品信息表 （表3）A5、食品生产加工场所信息表 （表4）A6、食品生产主要设备、设施清单 （表5）A7、食品生产主要检验仪器清单 （表6）A8、保证食品安全的规章制度清单 （表7）A9、申请许可变更事项一览表 （有变更事项时填写,表8）二、食品生产许可证申请书-附件B1、营业执照复印件；B2、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图；B3、食品生产加工场所各功能间布局平面图（按审查细则要求)；B4、工艺设备布局图(按审查细则要求)；B5、食品生产工艺流程图(按审查细则要求；注明关键控制点)；
3、B6、食品安全管理制度文本；B7、委托授权书及代理人身份证明文件（委托他人办理的）；B8、（其他，可根据需要增加） 。 （注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“”中打“”。）辽宁省食品生产许可证申请材料目录（二）保健食品一、食品生产许可证申请书-主件A1、申请人声明A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表 （表1）A3、食品安全管理及专业技术人员表 （表2）A4、产品信息表 （表3）A5、食品生产加工场所信息表 （表4）A6、食品生产主要设备、设施清单 （表5）A7、食品生产主要检验仪器清单 （表6）A8、保证食品安全的规章制度清单 （表7）二、食品生产许可证申请书-附件（
4、一）新办企业申请材料目录附件序号材料名称1营业执照复印件2保健食品注册证明文件或备案证明3产品配方和生产工艺等技术材料4产品标签、说明书样稿5生产场所及周围环境平面图6各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）7生产设施设备清单8保健食品质量管理规章制度9保健食品生产质量管理体系文件10保健食品委托生产的，提交委托生产协议11申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准12申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的
5、复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料13申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件14与保健食品生产许可事项有关的其他材料（二）生产许可变更申请材料目录附件序号变更项目序号申请材料1变更企业名称（含变更委托生产企业名称）1营业执照复印件2保健食品生产许可证正副本复印件3保健食品注册证明文件或备案证明4产品标签、说明书样稿2变更法定代表人1营业执照复印件2保健食品生产许可证正副本复印件3变更住所（含变更委托生产企业住所）1营业执照复印件2保健食品生产许可证正副本复印件3保健食品注册证明文件或备案证明4产品标签、说明书样稿5仅变更住所名称，
6、实际地址未发生变化的，申请人还应提交住所名称变更的证明材料4变更生产地址1营业执照复印件2保健食品生产许可证正副本复印件3保健食品注册证明文件或备案证明4产品配方和生产工艺等技术材料5产品标签、说明书样稿6生产场所及周围环境平面图7各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）8生产设施设备清单9保健食品质量管理规章制度10保健食品生产质量管理体系文件11仅变更生产地址名称，实际地址未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及生产地址名称变更证明材料5变更生产许可品种（含原料提取物和复配营养素）1营业执照复印件2保健食品生产许可证正副本复印件3保健食品
7、注册证明文件或备案证明4产品配方和生产工艺等技术材料5产品标签、说明书样稿6各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）7生产设施设备清单8保健食品委托生产的，提交委托生产协议9申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准10申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料11仅变更保健食品名称，产品的注册号或备案号未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及保健食品
8、名称变更证明材料12申请减少保健食品品种的，申请人提交第1、2、3项材料6变更工艺设备布局1保健食品生产许可证正副本复印件2各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）3生产设施设备清单7变更主要设施设备1保健食品生产许可证正副本复印件2各功能区间布局平面图3生产设施设备清单8申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件9保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明10与变更保健食品生产许可有关的其他材料（三）生产许可延续申请材料目录附件序号材料名称1营业执照复印件2保健食品生产许可证正副本复印件3保健食品
9、注册证明文件或备案证明4产品配方和生产工艺等技术材料5产品标签、说明书样稿6生产场所及周围环境平面图7各功能区间布局平面图（标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向）8生产设施设备清单9保健食品质量管理规章制度10保健食品生产质量管理体系文件11保健食品生产质量管理体系运行情况自查报告12保健食品委托生产的，提交委托生产协议13申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件14保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面声明15与延续保健食品生产许可有关的其他材料（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“”中打“”
10、。）表1 申请人基本情况及申证产品概况一览表申请人名称大连东熙酒业有限公司 申请人住所辽宁省大连庄河市大营镇新房村冷口屯生产场所详细地址辽宁省大连庄河市大营镇新房村冷口屯所在行政区域 大连市 庄河县（市、区）大营（镇、街道） 区位特征城区 城乡结合部 郊区 农村乡镇 偏远地区 其他与住所位置关系在同一地点 在本县不同地区 在本市不同县区 其他外设仓库地址法定代表人负责人孙正夫身份证号码210283199006132218移动电话17709810555固定电话041189402377申请人经济性质国有 集体 私营 联营 股份制 港澳台资 外资 其他社会信用代码91210283MA0QCT028营
11、业执照注册号组织机构代码总人数 15人食品安全管理人员数 5人专业技术人员数 2人全部食品年总产量 40吨（折合计）年销售收入200 万元认证注册情况ISO9000 ISO22000 ISO14001 PEM ICS9001 HACCP GMP 有机食品 绿色食品 无公害农产品 清真食品 出口注册 其他申请人规模大型 中型 小型 微型生产保健食品是 否主要产品年产量同行业排名省 内前3名 前5名 前10名 其他国 内前5名 前10名 前30名 其他主要销售区域本乡镇、街道 本县 本市 本省 北京上海新疆内蒙西藏 朝鲜日本韩国 欧美地区 其他 消费群体特点婴幼儿 儿童 学生 老年人 农民 旅游者 高端人群 其他 产品类别特点节日性食品 旅游休闲食品 传统食品 地方特产乳及含乳食品 辐照食品 转基因食品 其他 生产方式特点季节性生产 节假日前生产 手工为主 分装 委托检验 其他 名牌标志情况中国驰名商标 中国名牌 辽宁名牌 市名牌地理标志产品
