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1、肝硬化患者的护理 2011 2 简要病史 4床 王小毛 男 59岁 患者因 反复腹胀一年 加重伴气促10天 于2011 1 24收入病房 诊断为血吸虫肝硬化失代偿 胸腹腔积液 门脉高压 食道胃底静脉曲张 脾功能亢进 低蛋白血症 患者入院时神志清楚 T37 5 P90次 分 R18次 分 Bp120 70mmHg 患者既往有血吸虫病史 入院后给予二级护理 少渣半流质饮食 记24小时尿量 吸氧 治疗予保肝 利尿 制酸 补钙补钾 改善凝血功能 升白细胞 调节肠道菌群 缓泻剂通便 营养支持等药物对症治疗 并多次予以白蛋白 血浆及少浆血治疗 1 26改一级护理 2 6改低盐半流质 1 30告病重 2 1
2、0停告病重 患者入院后先后抽胸水两次 均为黄色澄清液体 共2200ml 实验室检查 1 24血常规 WBC3 82 109 L Hb83g L PLT71 109 L 肝功能 总胆红素99 0umol L 白蛋白23g L 肾功能 电解质 血钠125mmol L 血钾3 3mmol L 凝血功能 凝血酶原时间21 0sec 部分凝血活酶时间78 0sec2 12血常规 WBC1 40 109 L Hb63g L PLT 43 109 L 肝功能 总胆红素 108umol L 白蛋白28g L 肾功能 尿素3 0mmol L正常 电解质 血钠135mmol L 血钾3 44mmol L 凝血功能
3、 凝血酶原时间22 1sec 部分凝血活酶时间70 4sec 概念 肝硬化 livercirrhosis 是由一种或多种原因引起肝脏损害 肝脏呈进行性 弥漫性 纤维性病变 具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死 继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生 这三种改变反复交错进行 结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建 使肝变形 变硬而导致肝硬化 该病早期无明显症状 后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍 直至出现上消化道出血 肝性脑病等并发症死亡 肝硬化肝脏 发病率全世界肝硬化人群平均发病率为17 1 10万 在美国 西欧 由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤 心脏病 脑血管疾病和意外事故 占死亡原因的
4、第5位 且近10年来其死亡率还在不断提高 我国尚无准确统计资料 但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因 病因 最常见 发病机制 肝细胞变性坏死 血管床闭塞 扭曲 缩小 门静脉高压肝功能减退 致病因素 残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶 肝脏血循环紊乱 特征性病理改变 病理分类 肝硬化因病因炎症程度以及病情发展的不同可呈现不同的病理类型 目前按结节大小形态分为4型小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化不完全分隔性肝硬化 病理分类 大结节性肝硬化D 1 3cm见于肝炎后 小结节性肝硬化D 3 5mm最常见 病理分类 再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病 大小
5、结节混合性 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架排列再生 形成不规则结节状肝细胞团 再生结节 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生 形成纤维束 纤维间隔 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分隔 改建成假小叶 由于上述变化 造成肝内血循环紊乱 表现为血管床缩小 闭塞或扭曲 血管受到再生结节挤压 病理 分期 肝功能代偿期肝功能失代偿期 临床表现 代偿期 症状 乏力消化道症状 纳差 恶心 腹胀 腹泻 体征 肝 脾轻度肿大 实验室检查 肝功基本正常 临床表现 失代偿期 1 全身症状 疲倦乏力皮肤干枯粗糙 面色灰暗黝黑 2 消化道症状 食欲减退是最常见肝硬化晚期症状3 门静脉高压
6、表现为食道静脉曲张 脾大和腹水 4 肝硬化腹水形成5 出血倾向及贫血6 内分泌失调 脾大 脾功能亢进 门 体侧支循环的建立与开放 内分泌紊乱 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 并发症 肝性脑病 上消化道大量出血感染原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合症腹水 腹水形成的因素 门静脉压力增高 低蛋白血症 肝淋巴液生成过多 抗利尿激素及激发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加 有效循环血容量不足致肾血流量减少 肾小球滤过率降低 排钠和排尿量减少 辅助检查1 血常规 失代偿期有轻重不等的贫血 脾亢时白细胞和血小板计数减少 失代偿期凝血酶原时间有不同程度的延长 2 肝功能 代偿期肝硬化的肝
7、功能试验大多正常或有轻度异常 失代偿期病人多有较全面的损害 重症者血清胆红素有不同程度增高 转氨酶ALT GPT AST GOT 增高 血清总蛋白正常 降低或增高 但白蛋白降低 球蛋白增高 肝性脑病时血氨增高 3 尿常规 在有黄疸时可出现胆红素 并有尿胆原增加 辅助检查 B超 可显示肝脾大小 形态 PV SV内径 腹水暗区X线 虫蚀样 蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT 显示左右肝比例 肝脾表面状况 腹水内镜 直接窥见静脉曲张的部位 范围 程度 有无糜烂 出血等 对判断出血部位 病因有重要意义 并可行内镜下治疗 肝穿刺 活组织送检 可以明确诊断腹腔镜 可观察硬化的肝脏的大体形态 诊断要点 1 起病
8、隐匿 有乏力 食欲减退 腹胀 腹泻 消瘦等 2 肝肿大 边缘硬 常为结节状 蜘蛛痣 肝掌 脾肿大 腹壁静脉曲张 腹水等 3 常有轻度贫血 血小板及白细胞数减少 结合胆红素 ALT AST GGT等增高 凝血酶原时间延长 血浆白蛋白降低 A G比例倒置 甲胎蛋白增高等 4 B超可提示诊断 食道钡餐透视若见静脉曲张的X线阳性征也有决定性诊断意义 肝硬化的治疗原则 1 休息2 饮食 热量2000 3000卡 d 蛋白100g d 3 药物治疗 无特效药 消化酶 秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用4 腹水治疗5 手术治疗6 中药 消症益肝片乙肝扶正胶囊7 细胞治疗 自体骨髓干细胞移植 腹水治疗 1 限制钠
9、水的摄入 盐 1 2 2 0g d 水 1000ml或尿量 500ml2 增加钠 水的排出 仅有腹水 每日体重 0 5Kg伴有水肿 每日体重 1 0Kg3 提高血浆胶体渗透压 4 腹水浓缩回输 5 外科治疗 用于难治性腹水腹腔 颈静脉引流胸导管 颈内静脉引流术 预后 1 在肝功能代偿期病因能祛除者 如酒精性 心源性 血吸虫性 胆源性 经积极治疗原发病后 病情相对稳定 预后较好 2 有黄疸 腹水 出血倾向者预后较差 3 病毒性急性 亚急性重症肝炎后肝硬化因肝功能严重受损 特别是病情往往持续发展 很快出现肝功能衰竭 预后最差 死亡原因常为 出血 肝脑 肝肾 继发感染等 护理问题 现存体液过多电解质
10、紊乱排便异常自理能力缺陷活动无耐力舒适度改变知识缺乏 潜在出血倾向营养失调肝性脑病跌倒 坠床 压疮 健康教育 肝硬化病人要注意休息 所用食物应易消化 富营养 有腹水时要卧床休息 增加营养 并限制盐的摄入 腹水明显时还要限制水的摄入 一般进水量以控制在每日1000毫升 严重低钠血症者 应限制在500毫升内 伴有食道静脉曲张者 应避免刺激性的及硬的食物 以免损伤曲张的食道静脉造成大出血 有肝昏迷可能时 应限制蛋白质的摄入 三餐应以蔬菜为主 禁酒戒烟 不要滥用 护肝 药物 易引起肝损害的常见西药 抗结核药物 利福平 异烟肼 乙胺丁醇等 抗肿瘤药物 环磷酰胺 甲氨叠呤 5 氟尿嘧啶 卡铂 顺铂等 调降血脂类 他汀类 阿托伐他汀 洛伐他汀 非诺贝特 氯贝丁酯 烟酸等 类固醇激素 雌激素类药物 口服避孕药 雄性同化激素等 心血管药物 胺碘酮 华法令 钙离子拮抗剂等 抗风湿药物 消炎痛 芬布芬 阿司匹林 吲哚美辛等 抗生素 氯霉素 罗红霉素 酮康唑 青霉素类 磺胺类等 抗过敏药物 异丙嗪 非那根 氯苯那敏 扑尔敏 氯雷他定 盐酸西替利嗪 开瑞坦 等 抗溃疡药物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 治发烧的药物 百服宁抗真菌的药物 达克宁 口服 易引起肝损害的常见饮食 酒 肥肉 羊肉 狗肉 葱 蒜 韭 姜 椒等辛辣调味品 各种方便食品 腊肉 罐头 蜜饯 方便面等等 Thanks
