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1、食管癌的内科治疗 MedicalOncologyofEsophagealCancer 昆明医学院第三附属医院内科教研室王羽丰 概述 Overview 是人类常见的恶性肿瘤之一 全世界每年食管癌新发病例约31 04万 我国是食管癌的高发国家 也是死亡率最高的国家 河南省食道癌死亡率居全国首位 男性发病率高于女性 发病年龄以高年龄组为主 35岁以后随年龄增长而构成比增高 以60 64岁组最高 以后逐渐降低 食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前10年左右 病因 亚硝胺类化合物和真菌毒素微量元素缺乏饮食习惯遗传易感性癌前病变 病理 病变部位中段最多下段次之上段最少 病理 早期食管癌隐伏型糜
2、烂型斑块型乳头状型或隆起型 病理 晚期食管癌髓样型 肿瘤多累及食管周径的大部或全部 大约有一半病例超过5cm 肿瘤累及的食管段明显增厚 向管腔及肌层深部浸润 肿瘤表面常有深浅不一的溃疡 瘤体切面灰白色 均匀致密 病理 蕈伞型肿瘤呈蘑菇状或卵圆形突入食管腔内 隆起或外翻 表面有浅溃疡 切面可见肿瘤已浸润食管壁深层 病理 溃疡型癌组织已浸润食管深肌层 有深溃疡形成 溃疡边缘稍有隆起 溃疡基部甚至穿透食管壁引起穿孔 溃疡表面有炎性渗出 病理 缩窄型病变浸润食管全周 呈环形狭窄或漏斗状梗阻 缩窄上段食管明显扩张 肿瘤切面结构致密 富于增生结缔组织 癌组织多浸润食管肌层 有时穿透食管全层 组织学分型 鳞
3、状细胞癌 占90 左右 腺癌 占7 左右 腺棘癌未分化癌癌肉瘤 扩散与转移 直接扩散淋巴转移血行转移 临床表现 早期症状咽下梗噎感胸骨后和剑突下疼痛食管内异物感和食物通过停滞感咽喉部干燥与紧缩感 临床表现 后期症状进行性吞咽困难 主要症状呕吐泡沫状粘液其他疼痛声音嘶哑呃逆气急和干咳出血 诊断 40岁以上 有吞咽不适 异物感 特别是进行性吞咽困难者 做食管造影检查做食管镜或胃镜检查 辅助检查 X线钡餐检查粘膜皱襞消失 中断 破坏管腔狭窄 管壁僵硬腔内充盈缺损不规则龛影 X线钡餐检查 粘膜皱襞消失 中断 破坏 钡餐 管腔狭窄 管壁僵硬 腔内充盈缺损 不规则龛影 辅助检查 食管胃镜检查可直接观察癌肿
4、的形态 并可在直视下作活组织病理学检查 以确定诊断 辅助检查 食管粘膜脱落细胞学检查应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内 通过病变段后充气膨胀气囊 然后缓缓将气囊拉出 取网套擦取涂片作细胞学检查 阳性率可达90 以上 常以发现一些早期病倒 为食管癌大规模普查的重要方法 辅助检查 食管CT 超声 PET CT等影像学检查可以显示食管与邻近纵隔器官的关系 肿瘤的范围 是否转移等 属于定位手段 鉴别诊断 食管贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤缺铁性假膜性食管炎食管周围器官病变 T分期 分期 区域淋巴结 N Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移 分期 远处转移 M Mx远
5、处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移 食管癌的分期 治疗原则 以手术为主的综合治疗 0期 期 a期首选手术 手术切缘不净者 术后做放疗加化疗 b期 期 期先行化疗 放疗或同步化放疗 有效或病情无进展者手术切除 病情进展或有远处转移者行姑息性化疗 不能耐受化放疗者做最好的支持治疗 早期食管癌的内镜治疗 内镜下治疗技术分二大类 癌组织切割技术内镜食管粘膜切除术 EEMR 特点 1 诊断和治疗的双重作用2 能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全 癌组织破坏技术氩离子束凝固术 APC 光动力学治疗 PDT 内镜激光治疗局部药物注射特点 不能回收病灶 判断切除的彻底性有赖于术前的正确
6、诊断和术后的长期随访 技术条件 1 准确判定无LNM2 术前准确判定病灶范围 浸润深度3 术后判定切除的彻底性4 可获得术后随访及辅助治疗 1993 MakuuchiHetal Japan 局部晚期治疗失败的主要原因 局部复发远处转移如何提高生存率 术前放疗 1147例 971例死亡 5RCTs HR hazardratio 0 89 95 CI0 78 1 01 减少死亡风险11 食管癌提高2 5年生存率分别3 4 p 0 062 性别 年龄 肿瘤部位的影响不明 TheCochranelibrary issue1 2003 术前化疗 1653例 7RCTs 1981 2000 固定效率模型
7、术前化疗v s单纯手术优势比95 可信限1 ys1 032 ys0 800 65to0 99 20 3 ys4 ysfavourwide5 ys TheCochranelibrary issue1 2003 术前放化疗 新辅助治疗 减少3年死亡率降低了分期增加了术后并发症 食管鳞癌术后放疗 6RTCs Au Locationperiodn TreamentSur M 5 Sur PTeniereFrance1979 85119OR1819n s102OR 45 55Gy1819FokH K1986 8930OR2142n s30OR 49Gy1535增加吻合口狭窄残余肿瘤 特别是隆突下淋巴结
8、减少食管气管 支气管瘘 食管鳞癌术后化疗 7RTCs1995 1 2005 6 药物治疗 60 70年代单药为主 BLM MMC 5 Fu ADM MTX IFO VP 1680年代顺铂 DDP NVB PTX DTX CPT 11 GEM 卡培他滨分子靶向药物吉非替尼 厄洛替尼 常用的联合化疗方案 一代方案 DF方 5 FU1000mg m2 dayCId1 4 DDP75mg m2IVd1 q3w二代方案 NP NVB25mg m2ivd1 8DDP75mg m2ivgttd1 q3wGP GEM1000mg m2ivgttd1 8DDP75mg m2ivgttd1q3wXT 希罗达1g
9、m2 Bid d1 d14泰素175mg m2 d1 或Docetaxel75mg m2 d1 q3w 复习思考题 食管癌的确诊手段是什么 食管癌的治疗原则是什么 第一章绪论 外科与妇产科护理学教研室王爱华 一 课程简介 识别 Identification 问诊 查体 化验 特检 分析 Analysis 医学基础知识 临床思维的方法程序 综合分析 形成护理诊断 评估 Assessment 识别 判断 识别 诊断 健康评估 HealthAssessment 是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理 心理及社会等方面反应的基本理论 基本技能和临床思维方法的学科 健康评估的重要性 打开医
10、学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁 入门 基础 桥梁 工具 二 健康评估的起源和发展 一 健康评估的起源1 南丁格尔 FlorenceNightingale 评估为 对疾病的观察 强调护理观察的重要性 护士要发展收集资料的技能 观察记录生命体征的能力 强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性 评估病人的生活环境 评估需要收集 分析 解释资料 2 70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧 包括全面的体格检查 大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力 收集资料 主诉 现病史 过去史 系统回顾及体格检查 特点 能辨认和监测疾病过程 占主导地位 但不能为评
11、估个体的护理需要提供系统的工具 3 护理工作的转变 概念护士工作场所护士的工作内容 1 护士是否应对病人实施全面系统的体格检查 2 护士收集资料结果是否有利于实现护理目标 3 实行医学模式的体格检查是否可行 讨论 健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一 二 健康评估的发展 1 护理程序的发展20世纪50年代美国LydialHall第一次提出了护理程序的概念 1967年护理程序分评估 计划 实施 评价四部分以后护理程序迅速发展 评估又分为评估和诊断两部分 评估 诊断 计划 实施 评价 Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架 指导护理评估 护理评估的原则 评估是护理程序的第一步
12、 评估是一个系统地 有目的护患互动过程 护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力 评估过程包括收集资料和临床判断 如何系统评估个体的护理需要 20世纪60 70年代 产生了很多护理模式 明确护理的实质内容并将其视为独立学科 对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学 Orem自理模式Roy适应模式 2 护理诊断运动 目的 对 病人的护理需要 护理问题 或 病人问题 进行正式分类和命名 利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断 NursingDiagnosis 护士能独立进行临床判断 不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言 更好地描述病人照顾中的侧重点
13、1973年美国护士会 AmericanNursingAssociation ANA 出版 护理实践标准 将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用 1973年成立美国护理诊断分类小组 NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses 1982年成立北美护理诊断协会 NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA 护理诊断的发展 护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统 全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息 从而有助于确立护理诊断 4 功
14、能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式 functionalhealthpatternsFHPs 是Gordon于1987年提出的 带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架 FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面 健康感知与健康管理 healthperceptionandhealthmanagement 对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为 营养和代谢 nutritionandmetabolism 营养 液体平衡 组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题 排泄 elimination 排便 排尿功能和模式 健康感知 健康维护 预防疾病 健康行为及健康危险因素 活动与运动
15、activityandexercise 日常生活活动 休闲娱乐活动 锻炼的方式及与之相关的活动能力 活动耐力和日常生活自理能力 睡眠与休息 sleepandrest 睡眠 休息和放松的模式 认知与感知 cognitionandperception 神经系统的感知功能与脑的认知功能 自我概念 self concept 对个性特征 社会角色和身体特征的自我认识与评价 感知 视觉 听觉 味觉 嗅觉 痛觉认知功能 思维 语言能力 定向力 意识状态等 角色与关系 rolesandrelationships 个体在生活中的角色及与他人关系的性质 性与生殖 sexualityandreproduction
16、性别认同 性角色行为 性功能和生育能力 压力与压力应对 copingandstresstolerance 个体对压力的感知及处理方式 价值与信念 valuesandbeliefs 个体的价值观和信仰 11 以病人为中心 的整体评估观念 医疗诊断的问诊模式 二 健康评估的内容主观资料 subjectivedata 通过与服务对象会谈获得的资料 服务对象经历的 感觉的 想到的 只有本人能描述出的 客观资料 objectivedata 通过观察或测量得出的资料 包括通过视 触 叩 听 嗅 实验室 借助医疗器械等获得的资料 感知 感受 价值观 信仰 对健康的认识等 一 问诊 问诊 interview inquiry 护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料 经过综合分析作出临床判断的过程 症状 symptom 个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉 这些主观感觉可以在疾病早期出现 常不能被客观查出 只能通过问诊获得 采集病史的主要手段 护士必须掌握的基本功 疾病的发生发展 治疗经过 指导体格和实验室检查 问诊和护理的关系 通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应
