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1、 ManagementofHelicobacterpyloriinfection theMaastrichtV FlorenceConsensusReport MaastrichtV共识幽门螺杆菌感染的处理 Gut 2016Oct5 Epubaheadofprint Maastricht1ConsensusReport 1997Maastricht2ConsensusReport 2000Maastricht3ConsensusReport 2005Maastricht4ConsensusReport 2012Maastricht5ConsensusReport 2016 29次 幽门螺杆菌感
2、染处理的马斯特里赫共识 这期间发表了 幽门螺杆菌胃炎京东全球共识 其主要观点需要重新审视 Maastricht 5共识会议召开的背景 过去4年中幽门螺杆菌感染处理最大挑战是耐药率显著增加 需要对推荐的根除方案作调整 更多研究显示了胃癌一级和二级预防的可行性 适应证 相关性诊断治疗预防和公共卫生 与胃癌 幽门螺杆菌和胃微生物群 Maastricht 5共识内容 陈述1 不管有无症状和并发症 幽门螺杆菌胃炎是一种传染病 证据水平 高 推荐级别 强 对 Hp胃炎京都全球共识 的审视 陈述6 在做出可靠的功能性消化不良诊断前 必须排除幽门螺杆菌胃炎 陈述5 幽门螺杆菌胃炎是一个独特疾病 在一些患者中可
3、产生消化不良症状 证据水平 中等 推荐级别 强 证据水平 高 推荐级别 高 对 Hp胃炎京都全球共识 的审视 SuganoK Gut 2015 64 1353 67 StanghelliniV etal Gastroenterology2016 150 1380 1392 对 Hp胃炎京都全球共识 的审视 幽门螺杆菌相关消化不良属器质性消化不良 幽门螺杆菌根除治疗 ManagementofHelicobacterpyloriinfection theMaastrichtV FlorenceConsensusReport Gut 2016Oct5 Epubaheadofprint 雅培卫星会 幽
4、门螺杆菌根除率表示法举例 ITT intention to treat 意图治疗 PP perprotocol 按协议 176例 筛选合格 160例 入选研究 160例 接受根除治疗 ITT分析 148例 完成随访 PP分析 12例拒绝参加4例符合排除标准 4例失访2例不耐受治疗3例不依从治疗3例破坏协议 137例 根除 ITT分析根除率分母为所有接受治疗者PP分析根除率分母为完成随访复查者PP分析根除率 ITT分析根除率 四联疗法 14天 GrahamDY Helicobacter 2007 12 275 8 根除幽门螺杆菌疗效分级标准 MaastrichtI II幽门螺杆菌感染处理共识 I
5、TT分析幽门螺杆菌根除率 80 可接受的根除率 Gut 1997 41 8 13 AlimentPharmacolTher 2002 16 167 80 细化的疗效报告卡 证据水平 低 推荐级别 弱 陈述1 全球多数地区幽门螺杆菌对抗生素的耐药率在增加中 陈述2 当地区克拉霉素耐药率 15 时 如不进行药敏试验 应放弃PPI 克拉霉素三联疗法 证据水平 中等 推荐级别 强 耐药率增加 应该放弃三联疗法 根除幽门螺杆菌存在的困难 幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升 药物难以透过黏液层细菌形成生物膜 biofilm 胃酸的影响 GrahamDY ExpertRevAntiInfectTher 2016
6、14 577 85 我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率 克拉霉素 20 50 甲硝唑 40 65 左氧氟沙星 20 50 阿莫西林 0 5 四环素 0 5 呋喃唑酮 0 1 利福布丁18 缺乏权威机构系统监测资料总体上很高存在地区差异 幽门螺杆菌耐药率 ZhouL etal Helicobacter 2016 21 91 9 SongZ etal Helicobacter 2016Jan25 inpress ZhouLY etal AmJGastroenterol 2014 109 535 41 HongJ etal JAntimicrobChemother 2016Apr21 inpress
7、ThungI etal AlimentPharmacolTher 2016Feb 43 4 514 33 BaiP etal JDigDis 2015 16 464 70 ZhangYX etal WorldJGastroenterol 2015 21 2786 92 LiangX etal ClinGastroenterolHepatol 2013 11 802 7 基于个体药敏试验 基于经验治疗 根除幽门螺杆菌方案选择 根除率 SuganoK Gut 2015 64 1353 67 MalfertheinerP Gut2012 61 646 664 根除幽门螺杆菌方案选择原则 Graham
8、 Helicobacter 2015 20 321 5 GrahamDY Gastroenterology 2016May20 Epubaheadofprint 一组建议的基于药敏试验的根除方案 14天甲硝唑三联疗法 14天克拉霉素三联疗法 GrahamDY Gastroenterology 2016May20 Epubaheadofprint 克拉霉素敏感 克拉霉素耐药甲硝唑敏感 克拉霉素耐药甲硝唑耐药 减少不必要抗生素应用 三联疗法比铋剂四联耐受性好 陈述3 1 如果已知人群中幽门螺杆菌耐药率 敏感菌株和耐药菌株根除率 任何方案的根除率就能够预测 2 尽管人群中抗生素耐药率低 但个体患者既
9、往应用过任何一种提议的关键抗生素将有可能造成抗生素耐药 3 基于药敏试验的结果可同时提供人群和个体结果 证据水平 低 推荐级别 强 幽门螺杆菌耐药率增加的对策 人群根除率 抗生素耐药率 评估幽门螺杆菌治疗结果的列线图 幽门螺杆菌根除率 抗生素耐药率 纵坐标 横坐标 GrahamDY Helicobacter 2016 21 85 90 人群根除率 抗生素耐药率 评估幽门螺杆菌治疗结果列线图 GrahamDY Helicobacter 2016 21 85 90 方案根除率 PP 敏感菌株95 耐药菌株35 作图线 作图举例 PPI阿莫西林克拉霉素 人群克拉霉素耐药率15 阿莫西林克拉霉素甲硝唑
10、四环素呋喃唑酮左氧氟沙星利福布丁铋剂 抗菌药物耐药特性分类 Graham Helicobacter 2015 20 321 5 GrahamDY Gastroenterology 2016May20 Epubaheadofprint 克拉霉素左氧氟沙星利福布丁 GrahamDY ExpertRevAntiInfectTher 2016 14 577 85 增加剂量 1 5 1 6g d 可克服耐药 抗菌药物的作用特点 根除幽门螺杆菌的四联疗法 铋剂四联疗法 非铋剂四联疗法 四联疗法 铋剂PPI四环素甲硝唑 铋剂PPI抗生素1抗生素2 PPI抗生素1抗生素2抗生素3 PPI阿莫西林克拉霉素甲硝唑
11、 序贯疗法 伴同疗法 混合疗法 经典方案 非经典方案 经典方案 非经典方案 不含铋剂 含铋剂 Gut 2012 61 646 64 GrahamDY ExpertRevAntiInfectTher 2016 14 577 85 刘文忠等 中华内科杂志2012 51 832 837 经典非铋剂四联方案示意图 陈述4 在克拉霉素高耐药率 15 地区 推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法 在克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区 推荐铋剂四联方案作为一线疗法 证据水平 低 推荐级别 强 克拉霉素耐药率 15 甲硝唑耐药率低 克拉霉素和甲硝唑双重耐药率低 15 克拉霉素和甲硝唑双重耐药率高 15 PPI 阿
12、莫西林 甲硝唑三联疗法 铋剂四联疗法或非铋剂伴同疗法 含铋剂四联疗法 克拉霉素高耐药率地区的一线方案 SongZ etal Helicobacter 2016Jan25 Epubaheadofprint 双重耐药影响混合疗法根除率 双重耐药率34 8 47 135 双重耐药显著影响根除率 双重耐药影响伴同疗法根除率 ZhouLY etal Helicobacter 2016 21 91 9 双重耐药率31 4 83 268 伴同疗法10天疗程 双重耐药显著影响根除率 陈述6 克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率 甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率 克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法 混合疗法和
13、伴同疗法根除率 证据水平 中等 推荐级别 强 耐药对非铋剂四联方案根除率影响 陈述7 当现优选的非铋剂四联方案是伴同疗法 因为研究显示其克服抗生素耐药最有效 证据水平 中等 推荐级别 强 耐药对非铋剂四联方案根除率影响 非铋剂四联疗法推荐的演变 2016年 2012年 Gut 2012 61 646 64 非铋剂四联 维持根除率 90 序贯疗法SequentialTherapy 混合疗法HybridTherapy 伴同疗法ConcomitantTherapy 2007年 FalloneCA etal Gastroenterology 2016Apr19 Epubaheadofprint Gra
14、hamDY ExpertRevAntiInfectTher 2016 14 577 85 我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结 ZhouL etal Helicobacter 2016 21 91 9 SongZ etal Helicobacter 2016Jan25 inpress ZhouLY etal AmJGastroenterol 2014 109 535 41 80 陈述5 铋剂四联方案的疗程应该延长至14天 除非10天治疗在当地被证明有效 证据水平 低 推荐级别 弱 陈述8 推荐的非铋剂四联方案 伴同疗法 的疗程是14天 除非10天治疗在当地被证明有效 证据水平 很低 推荐级别 弱
15、陈述11 基于PPI 克拉霉素的三联疗法应延长至14天 除非更短的治疗在当地被证明有效 证据水平 中等 推荐级别 强 推荐的根除幽门螺杆菌治疗疗程 陈述10 应用高剂量PPI每日2次可增加三联疗法的根除率 陈述9 在克拉霉素低耐药率地区 推荐三联疗法作为一线经验治疗 铋剂四联方案作为替代 证据水平 低 推荐级别 弱 证据水平 高 推荐级别 强 根除方案的推荐 陈述12 含铋剂的四联疗法失败后 可推荐含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法 在喹诺酮类药物高耐药情况下 可选择铋剂与其他抗生素或利福布丁组合的方案 陈述14 非铋剂四联疗法失败后 推荐经典铋剂四联 或含氟喹诺酮类药物的三联或四联方案 证
16、据水平 很低 推荐级别 弱 陈述13 PPI 克拉霉素三联疗法失败后 推荐经典铋剂四联疗法或含氟喹诺酮类药物的三联疗法或四联疗法作为二线治疗 证据水平 很低 推荐级别 弱 证据水平 很低 推荐级别 弱 推荐的根除幽门螺杆菌二线方案 经典铋剂四联疗法 非铋剂四联疗法 PPI 克拉霉素三联疗法 推荐的根除幽门螺杆菌二线方案 PPI铋剂阿莫西林左氧氟沙星 PPI铋剂阿莫西林左氧氟沙星 PPI铋剂四环素甲硝唑 一线方案 一线方案 一线方案 PPI铋剂阿莫西林左氧氟沙星 PPI铋剂阿莫西林左氧氟沙星 PPI铋剂四环素甲硝唑 二线方案 二线方案 二线方案 失败 失败 失败 陈述15 二线治疗失败后 推荐行药敏试验 培养行敏感试验或分子学确定耐药基因型 指导治疗 证据水平 很低 推荐级别 弱 SuganoK Gut 2015 64 1353 67 MalfertheinerP Gut2012 61 646 664 Graham Helicobacter 2015 20 321 5 GrahamDY Gastroenterology 2016May20 Epubaheadofprint 推荐的根除幽门
