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1、我们毕业啦其实是答辩的标题地方 COPD病例分享 病例介绍 文献学习 病例总结 问题讨论 主要内容 病例介绍 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 病史简介 谢日浩 男 68岁 ID1273095 11 12入院患者缘于30多年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 于当地医院治疗后症状可缓解 但症状反复发作 进行性加重 每年发作2 3次 每次持续3个月以上 3天前症状加重伴呼吸困难 入我院急诊科 当时血压 血氧低 行气管插管 机械通气 转入ICU 既往史 多次因慢性阻塞性肺疾病急性加住院治疗 无高血压 冠心病 糖尿病及其他病史 个人史及家族史无特殊 症状反复发作 进行性加重 病例1 慢性阻塞性肺疾病急
2、性加重 入科查体 T36 8 R14次 分 BP106 75mmHg 0 3ug kg min P103次 分 神志昏迷 口唇微绀 经口气管插管 呼吸机辅助呼吸 颈静脉轻度充盈 气管居中 桶状胸 肋间隙增宽 叩诊呈过清音 双肺呼吸音弱 双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音 心律齐 103次 分 未闻及杂音 腹平 软 全腹无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢水肿 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 辅助检查 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 辅助检查 肺野扩大 透亮度增加 肋间隙增宽 横隔下降 心界缩小 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 CT 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 入院
3、诊断 该患者临床特点老年男性 反复咳嗽 咳痰30余年 加重伴呼吸困难3天 形体消瘦 有长期吸烟史 T36 8 颈静脉轻度充盈 气管居中 桶状胸 肋间隙增宽 叩诊呈过清音 双肺呼吸音弱 双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音 血常规白细胞 中性粒细胞升高 肝酶 肌酐明显升高 血气分析提示II型呼衰 胸片 慢性支气管炎并感染 肺气肿 主动脉硬化 既往2008年我院肺功能检查提示重度混合性通气功能障碍 多次因AECOPD住院 初步诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期2 感染性休克3 肺部感染呼吸衰竭4 多器官功能障碍综合征 心 肝 肺 肾 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 治疗方案 COPD急性加重期的
4、治疗 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 治疗方案 抗感染治疗 美罗培南2g NS50mlivgttTid支气管扩张剂 多索茶碱0 3g NS20mlivgttBid 阿斯美胶囊2粒poTid 灭菌水4ml普米克令舒2ml 1mg 雾化吸入Tid异丙托溴铵4ml 500ug 祛痰药 盐酸氨溴索30mg NS10mlivgttbid激素 甲强龙120mg NS50mlivgttQd抗凝 低分子肝素0 4ml 4100AXaIUiHQdCRRT 枸橼酸体外抗凝置换液速度2 3L h 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 超声检查 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 超声检查 病例介绍 问
5、题讨论 文献学习 病例总结 超声检查 肺动脉压 39 1 5 10 44 1 49 1mmHg 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 肺动脉高压治疗 1 患者高凝倾向 予低分子肝素1支IHq12h 2 前列地尔20ugQ12h 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 机械通气 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 SIMV PS14cmH2O PEEP8cmH2OPC22cmH2O FiO235 f18次 分吸气时间0 9s血气分析 pH7 143 PO2104 0mmHg PCO271mmHg 增加频率 增加分钟通气量 降低二氧化碳潴留 机械通气 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结
6、SIMV PS14cmH2O PEEP8cmH2OPC22cmH2O FiO235 f16次 分吸气时间0 9s血气分析 pH7 251 PO2123 0mmHg PCO251mmHg 血气结果得到改善 但是患者出现心率快 血压低 转归 患者持续昏迷状态 无法配合呼吸锻炼 间断行CRRT治疗 11月27开始反复出现消化道出血 家属放弃积极治疗 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 病史简介 梁河清 男 78岁 ID237458 11 17入院患者缘于12年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 伴气促 活动后加重 曾多次于我院就诊 肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍 长期服药及家庭氧疗 控制一般 长于冬春
7、季症状加重 2周前兴奋 多话 言语杂乱 未就诊 3小时前出现端坐呼吸 意识不清 立即呼叫120来送我院急诊科 既往史 多次因慢性阻塞性肺疾病急性加住院治疗 无高血压 冠心病 糖尿病及其他病史 个人史及家族史无特殊 病例2 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 入院诊断 该患者临床特点老年男性 反复咳嗽 咳痰 气促12余年 言语杂乱2周 意识不清3小时 形体消瘦 有长期吸烟史 T37 0 神志浅昏迷 颈静脉充盈 气管居中 桶状胸 肋间隙增宽 叩诊呈过清音 双肺呼吸音弱 双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音 血常规白细胞 中性粒细胞升高 血气分析提示呼酸合并代酸 II型呼衰 胸片 慢性支气管炎并感染 肺
8、气肿 主动脉硬化 既往多次因AECOPD于医院住院 初步诊断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期2 肺性脑病3 肺部感染呼吸衰竭 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 CT 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 气胸 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 气胸 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 气胸 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 气胸 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 气胸 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 呼吸机波形 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 容量 流速环 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 容量 压力环 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结
9、 流速 压力环 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 辅助检查 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 问题讨论 1 AECOPD患者有创机械通气策略 动态肺过度充气的发生 2 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 动态肺过度充气 在呼气末 因气体陷闭 呼气阻力增加 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压 称自动呼气末正压 auto PEEP 或内源性呼气末正压 PEEPi 只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 动态肺过度充气 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 动态肺过度充气 呼吸肌肉在更短的距离上以更快的频率收缩 病例介绍 问题
10、讨论 文献学习 病例总结 容量 流速环 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 对心功能的影响 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 稳定期 肺动脉高压右心后负荷增加 急性加重期 AECOPD 肺充气过度胸腔压力增大回心血量减少 1 AECOPD患者有创机械通气策略 动态肺过度充气的发生 2 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 AECOPD的病理生理 机制呼气气流的驱动压降低肺弹性回缩力不明原因的异常下降呼气相吸气肌肉活动导致胸壁向外的回缩力异常升高气道阻力显著升高气道半径缩小呼气相声门裂狭窄后果肺过度充盈 FRC增加到正常值的2倍 呼吸系统时间常数增加 PeressL Sybrecht
11、G MacklemPT Themechanismofincreaseintotallungcapacityduringacuteasthma AmJMed1976 61 165 169McCarthyDS SigurdsonM Lungelasticrecoilandreducedairflowinclinicallystableasthma Thorax1980 35 298 302ColebatchHJ FinucaneKE SmithMM Pulmonaryconductanceandelasticrecoilrelationshipsinasthmaandemphysema JAppl
12、Physiol1973 34 143 153CormierY LecoursR LegrisC Mechanismsofhyperinflationinasthma EurRespirJ1990 3 619 624CollettPW BrancatisanoT EngelLA Changesintheglotticapertureduringbronchialasthma AmRevRespirDis1983 128 719 723PepePE MariniJJ Occultpositiveend expiratorypressureinmechanicallyventilatedpatien
13、tswithairflowobstruction theauto PEEPeffect AmRevRespirDis1982 126 166 170RanieriVM GrassoS FioreT GiulianiR Auto positiveend expiratorypressureanddynamichyperinflation ClinChestMed1996 17 379 394 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 机械通气的目的 缓解呼吸肌疲劳改善气体交换 使其恢复至基础水平防止动态过度充盈和 或 auto PEEP加重 以免导致循环功能衰竭 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例
14、总结 机械通气的策略 控制性低通气 controlledhypoventilation 最先由Darioli和Perret于1984年提出不同于允许性高碳酸血症 permissivehypercapnia 严重气流梗阻患者难以纠正PaCO2增加分钟通气量可加重过度充盈及死腔纠正高碳酸血症效果有限 LeathermanJW Mechanicalventilationforsevereasthma RespirCare2007 52 1460 1461 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 不应盲目增加通气量 Vt Palv 生理死腔 MinVent PEEP ITP PaO2 PvO2 CO
15、休克 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 减轻动态过度充气 降低潮气量减慢呼吸频率降低呼气阻力缩短吸气时间增加吸气流量使用硬质管路降低CO2产量 StatherDR StewartTE Mechanicalventilationinsevereasthma CritCare2005 9 581 587 降低分钟通气量是避免气体闭陷最有效的方法 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 初始设置 OddoM FeihlF SchallerM etal Managementofmechanicalventilationinacutesevereasthma practicalaspects In
16、tensiveCareMed2006 32 501 510 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 文献学习 1 AECOPD患者其他治疗手段 动态肺过度充气的其他解决办法有哪些 2 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 内镜下肺减容术 三 生物胶肺减容术PLVR 二 气道旁路支架ABS 一 支气管内单向活瓣技术EBV 四 支气管镜热蒸汽消融术BTVA 肺减容术 五 肺减容弹簧圈LVRC 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 1 支气管内单向活瓣技术 放置在支气管内的活瓣 允许分泌物和气体从活瓣远端肺组织排出 但阻止气体进入活瓣远端肺组织 从而使靶肺组织逐渐萎陷 不张 达到减容的目的 UpdateonNonsurgicalLungVolumeReductionProceduresJ AlbertoNederandDenisE O Donnell 病例介绍 问题讨论 文献学习 病例总结 2 气道旁路支架 UpdateonNonsurgicalLungVolumeReductionProceduresJ AlbertoNederandDenisE O Donnell 工作原理 支气管镜
