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1、简介 主动脉内球囊反搏术 IntraAorticBalloonPump 是目前首选的广泛有效的机械性辅助循环的方法之一 它对急性心肌梗死合并心源性休克 药物难以控制的不稳定性心绞痛 急诊行PCI术有风险的病人 顽固性严重心律失常药物治疗无效病人 其临床效果是公认的 工作原理 IABP是机械性辅助循环的方法 主要是利用血液力学原理 当心脏收缩时将气囊放气 将减少外周阻力 以增加心排出量 减少心肌耗氧量 而当心脏舒张时将气囊充气 用以提升舒张压以改善心肌的供氧量 工作原理 心脏收缩前一瞬间 主动脉开放时 球囊放气 降低主动脉内舒张末压 减少左心室做功 降低后负荷 减少心肌耗氧 心脏舒张前一瞬间 主
2、动脉关闭时 球囊充气 增加舒张期冠脉灌注压力 增加心肌供氧 IABP的作用 降低心脏后负荷降低心肌耗氧增加心排 改善组织灌注增加冠脉灌注 A 适应症 急性心梗导致的心源性休克难治性左心衰竭严重心肌缺血 血管再通术前高危患者介入治疗前的支持CABG术后 心脏移植术后 应用指征 1 多巴胺用量 20 g kg min 或并用两种升压药 且血压有下降趋势 2 心排血指数 L min m 3 平均动脉压 mmHg 4 左房压 mmHg 5 CVP cmH2o 6 尿量 0 5ml kg h或 20ml h 7 末梢循环差 手足凉 8 精神萎靡 组织供氧不足动脉或静脉血氧饱和度低 有如上指征者 应尽早应
3、用 如果犹豫不决 待病情恶化后再用 就会影响抢救效果 禁忌症 1 绝对禁忌证 较重的主动脉瓣关闭不全 主动脉窦瘤破裂 主动脉夹层动脉瘤 脑出血 2 相对禁忌证 不可逆的脑损伤 慢性心脏病晚期 畸形矫正不满意 有转移的肿 机器的准备 检查氦气 连接ECG 血压信号到反搏泵 ECG电极片连接到病人 打开反搏泵 连接压力传感器 氦气连接管 准备肝素冲管液N S 肝素钠0 5支 氦气供应 安装氦气瓶 打开减压阀 如左图屏幕右下方显示氦气余量 H 机器监护线的连接 氦气瓶更换 2 提起控制杆 1关紧减压阀 此处尽量不要拆卸 3 提起氦气瓶 4 逆时针旋出空氦气瓶 5 顺时针旋入新的氦气瓶 冷凝水集水瓶在
4、氦气瓶后面 提起氦气瓶可取出 控制功能键 心电信号选择 血压信号选择 操控模式选择 充气时机调节 泵开关 警报处理 打印 充气量调节 辅助比率调节 触发模式选择 触发模式选择 帮助 放气时机调节 屏幕冻结 功能键 压力游标调节 现用ECG道程 显示血压范围 心率 收缩压 反搏压 舒张压 平均压 球囊充气量 氦气余量 屏幕讯息 警报信息 帮助和状态信息 气囊导管选择 根据不同的身高选择不同型号的气囊导管 30 40 50CC 经皮气囊导管置入 经皮穿刺股动脉 上行经主动脉 将IABP的气囊导管置放于降主动脉胸段 IABP的安装程序 导管 位置 气囊位于左锁骨下动脉开口以下1 2cm和肾动脉开口之
5、间的降主动脉内 确定位置 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2 3肋间 IABP的安装程序 导管 IABP导管放置的位置不合适 放置位置过高 气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口 左上肢灌注不足放置位置过低 气囊可能阻塞肾动脉的开口 肾动脉灌注不足 尿量减少 IABP的安装程序 导管 IABP导管的插入方法1 经皮股动脉穿刺2 经股动脉直视插入3 经胸骨正中切开插入 IABP的安装程序 导管 插入前评估1 双下肢皮肤颜色2 双下肢皮肤温度3 双下肢毛细血管的充盈能力4 双下肢动脉搏动5 双下肢的基础感觉和运动能力6 插管前的血液动力学状态7 全面的神经系统的检查8 病人 家属对操作的理解 IAB
6、P的安装程序 导管 护理配合1 保持静脉开放2 检查仪器设备使用情况3 备皮4 消毒皮肤5 监测 记录 注意并发症6 X线胸片 IABP的安装程序 主机 IABP主机组成监测仪 ECG BP 触发系统充 放气控制装置IABP的报警装置气泵 氦气 CO2 IABP的安装程序 主机 IABP主机的准备触发方式反搏频率时相转换 工作示意图 主动脉内球囊反搏泵 在主动脉内放置一条球囊导管 通过一个体外泵系统 IABP主机 循环对球囊导管进行充放气动作 达到改善血流动力学的效果 1 触发方式 心电图触发 ECG 压力触发 ArterialPressure 起搏器触发心房起搏 APace 心室起搏 VPa
7、ce 内部强制触发 Internal 1 1 ECG触发 最常用的触发模式选择一个R波高尖 T波低平的导联HR 150 min 降低IABP的效能可用于房颤心律 1 2 压力触发 各种原因ECG不能有效触发时要求收缩压 50mmHg 脉压差 20mmHg不建议用于不规则的心律 1 3 起搏器触发 用于心房 心室及房室起搏100 起搏频率 APace VPace 1 4 内部强制触发 用于病人不能产生心脏输出固定频率 自动状态为80 min 可用于收缩压 50mmHg 触发模式选择键 触发模式 规范型触发 峰值触发 房颤触发 心室起搏触发 心房起搏触发 血压触发 内置触发 T 2 反搏频率 1
8、1反搏 2 反搏频率 1 2反搏 2 反搏频率 1 3反搏 1 1 1 2 1 4 通过动脉压力波形来判断及调节 如何确定正确的充放气时机 WithoutIABP WithIABPassist1 2 动脉压力波形 充气 放气 充放气时机的调整主要是观察机器以1 2比率反搏时的血压波形 1 PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上 虚线 2 PSP点是否略高于APSP点 虚线 3 PAEDP点是否略高于BAEDP点 虚线 PSP APSP BAEDP PAEDP PDP 临床改善指标 1 升压药用量逐渐减少 2 心排血量增加 3 血压1 升压药用量逐渐减少 2 心排血量增加 3 血压逐渐
9、回升 4 心率 心律恢复正常 5 尿量增加 6 末梢循环改善 手脚变暖 如应用IABP后病情无改善 甚至恶化 应进一步查找原因 提高辅助效果的其他措施 尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物 但IABP不能替代常规疗法 下列措施对于提高辅助效果是必要的 1 保持血容量平衡 既要补足血容量 又要防止循环血量过多 2 纠正酸中毒 3 纠正心律紊乱 心率过快和心律不齐都影响辅助效果 要针对不同原因 给予纠正 4 应用正性肌力药物 维持一定的动脉压和血管张力 升压药只能根据血压回升情况逐渐减量 不能减得过快 停用指征 1 多巴胺用量 g kg min 且依赖性小 减药后对血流动力学影响小 2 心排血指
10、数 2 0L min m2 平均动脉压 90mmHg 4 尿量 ml kg h或尿量 30ml h 5 手足暖 末梢循环好 意识清醒 问答正确 6 已撤除呼吸机且血气正常 7 减少反博频率或反博幅度时 上述指标稳定 撤机方法 将辅助频率从1 1逐次减至2 1 4 1 8 1 每种模式可维持1 4小时 撤除时间依血液动力学状态而定 气囊在主动脉内应该保持搏动 至少也应保持微小的搏动 气囊停止反搏后 在主动脉内留置最长不能超过30分钟 否则在气囊膜表面可能形成血凝块 拔管 停用IABP前4小时停用肝素 减少反搏比例 测ACT小于180秒 停止反搏 拔出球囊导管和鞘管 让血液从穿刺处流出少量 冲出股
11、动脉内可能存在的血栓 局部压迫30分钟 加压包扎 同支架病人包扎法 护理 心理护理由于疾病带来的痛苦 病人常表现出忧郁 应给病人以精神上的安慰和鼓励 消除病人紧张 忧虑 恐惧的心理状态 避免各种不良刺激 使病人保持情绪稳定 术前给病人讲解应用的目的 安全性 方法和注意事项 使病人增强战胜疾病的信心 让病人能积极主动的配合治疗 护理 监测生命体征及循环辅助的效果持续监测心率 心律 反搏压 血压的变化 反搏期间应使病人的心率控制在80 120次 分 反搏压应高于病人血压10 0mmHg 以获得满意的血流动力学效果 观察心电图的变化 IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊反搏 应选择
12、R波清楚的导联 固定好心电图电极片 防止电极片脱落发生反搏终止 若出现心动过缓 心动过速 恶性心律失常时应及时处理 护理 正确执行抗凝治疗反搏期间应用肝素抗凝 给予5 GS NS50ml加入肝素钠12500u静脉泵入 并根据ACT参数调节肝素用量 每2 4小时测ACT一次 保持ACT为正常的1 5 2 5倍 应使值保持在 秒 每小时用3 5ml的肝素盐水冲导管一次 防止血栓形成 护理 体位应用IABP时病人应绝对卧床 取平卧位或半卧位小于45度 穿刺侧下肢伸直 使用充气床垫 促进患者局部的血液循环 有效防止压疮及出血等并发症发生 护理 保持反搏管道通畅在位密切观察球囊反搏压力情况 避免穿刺侧肢
13、体弯曲 协助翻身时 翻身幅度不宜过大 注意固定好导管 防止导管移位 打折 断开 护理项目 观察反搏效果血流动力学状况 组织灌注情况 心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血 出血 感染 血栓形成 动脉损伤 IABP导管位置正确与否IABP工作情况触发时机 触发模式 反搏比例 并发症的观察和护理 血栓栓塞的观察和护理密切观察足背动脉搏动及皮肤温度颜色的变化 防止气囊导管内有血栓形成 当出现肢体温度低 皮肤颜色发白 足背动脉搏动不能触及或波动微弱时 应考虑是股动脉栓塞的临床表现 观察左侧桡动脉搏动情况 当出现左侧桡动脉搏动弱或消失 是气囊导管位置过高压迫左锁骨下动脉观察尿量变化 如尿量减少 尿比重低
14、 应考虑是否发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞 密切观察病人的自觉症状 当病人出现紫绀 胸闷 憋气 胸部疼痛 咳嗽 咯血症状时 有发生肺栓塞的可能 肺栓塞是很少见的并发症 是由于病人绝对卧床休息和抗凝治疗不当血栓形成栓子脱落引起 并发症的观察和护理 球囊破裂球囊破裂是较少见的并发症 密切观察反搏泵工作是否正常 当球囊漏气达5ml时 反搏泵会发出报警停止工作 球囊导管内会有血液返流出来 表明发生球囊破裂 应立即通知医生更换或拔出球囊导管 并发症的观察和护理 出血血小板减少注意观察穿刺处有无渗血血肿 牙龈皮肤粘膜及其它部位有无出血和出血倾向 保留留置针尽量减少静脉穿刺 防止局部出血 每天检测血小板计数 穿
15、刺处渗血明显者 应及时更换敷料重新包扎 并发症的观察和护理 感染感染是IABP常见的并发症之一 每天在无菌操作下更换穿刺处的敷料 如渗血明显应及时更换敷料 加强基础护理 包括口腔护理 皮肤护理 导尿管的护理 监测体温的变化 遵医嘱使用抗生素 拔管后的护理 局部压迫30分钟 加压包扎6 8小时 注意观察伤口情况和足背动脉的搏动情况 平卧24小时 小结 主动脉内球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善 循环稳定 周围血管收缩状态缓解 尿量明显增多 在短时间内起到了改善血流动力学 有效地恢复梗死区心肌早期再灌注 缩小梗死面积 明显降低了死亡率 在重症监护室和心血管科得到了广泛的应用 要求临床医务人员熟练掌握其原理 仪器使用 并发症观察等 谢谢
