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1、 肝脏的CT检查 肝脏的CT检查一 肝脏的解剖肝脏是人体最大的器官 也是癌肿的高发器官 目前CT最大量用在肝脏疾病的诊断中 一 肝脏的大小及分叶与各叶间的比例在CT图像上 对肝脏体积大小的测量 目前还没有一个可靠的标准 一般仍以临床触诊估计为准 A肝脏的分叶方法有 1按传统解剖方法分为四叶 肝门横沟水平的前方为左叶与方叶 左叶与方叶之间又有纵裂相隔 肝门横沟水平的后方为右叶与尾叶 四叶中以肝右叶最大 尾叶最小 2目前 肝脏各叶 段的区分是根据肝内静脉的分布与走行来区分 肝内静脉清楚显示 肝静脉有左 中 右三支 它们在肝的上部汇向第二肝门处的下腔静脉 门静脉由脾静脉与肠系膜上静脉在胰腺头颈部后方
2、 下腔静脉的前方汇合而成 上门入第一肝门后分为左 右两支 肝左静脉主干及肝中 右静脉均走行于肝段与肝叶之间 而门静脉分支均在肝实质内穿行 因而根据它们的所在位置 作为肝脏分叶分段的标志 由于肝内血管与胆管对外科手术与血管造影具有重要性 又根据肝内血管与胆管的分布 提出了新的肝叶解剖名称 门静脉 肝动脉与胆管三者共同组合在一起穿过肝脏 将肝脏分为两个体积大致相等的具有独特功能的叶 左右之间的划分平面是相当于胆囊窝至下腔静脉之间的联线 每一叶再分为段 1左叶 内外段 2右叶 前 后段 3尾叶包括来自肝门左 右分支的血管与胆管 故已能完全归于右叶或左叶而独立 正常肝内静脉 这种新的分类法在功能性的叶
3、与段之间并无门脉 动脉与胆管的主要分支通过 因而在外科手术切除时通过这些分界线就比较完全 此外 由于这些人为划分的平面并不能阻止病变的蔓延 一个占位病变可以跨叶跨段 一般说来 这一新的肝叶分类比较实用 外科医师可根据其部位来定能否切作 这就具有很大临床重要性 B大小及比例 CT图象上 其大小虽不易正确估计 但正常肝脏各肝叶间的正常比例关系可通过测定而确定 测量时 选用肝门横沟所在层面 在此层面上 肝的各叶均能显示 然后划两各互相垂直的线 第一条线与矢状面平行 与下腔静脉右缘相切 第二条线与冠状面平行 与左外叶后缘相切 根据一组正常肝的测定统计 右叶与左叶前后径的比例的正常范围是1 2 1 9
4、即1右叶 左叶 但不超过2倍 2右叶的横径约为尾叶横径的2 3倍 正常肝脏横断面 熟悉了正常的肝脏CT解剖后 即能判断出各叶大小比例之间是否有失调 肝硬化最常见 二 肝的形态与轮廓肝的横断面CT图像上 肝的形态因层面不同而有异 其形态自上而下似初一到十五的月亮 由小变大 由缺变圆 肝右叶下角的断面 形态可似新月形或三角形 凸面紧贴右前腹壁 凹面内收呈弧形 游离于腹腔 肝缘光滑 随着切面逐径处上 肝的面积逐渐增大 至肝门横沟水平时 肝的面积最大 呈半圆形 正常增强肝门 正常肝门增强 此层面 在肝的中部与前部各见一裂隙 呈水平状的裂隙为横沟 由静脉韧带与第一肝门共同形成 肝门中的最大结构是门静脉
5、门静脉右前方为肝总管 左前方为肝动脉 三者共同组成肝门 三联 呈垂直状的裂隙为圆韧带裂 也称弧裂 裂内有低密度的脂肪 有时可见等密度的圆韧带或门静脉分支 该裂的左侧为左外叶 右侧是方叶 左内叶 肝门右端向左延伸的叶间隙称为右切迹 其长短不一 多数较短 位于胆囊上方 切迹的左前方为左内叶 右后方为右叶 再向上扫描时 肝的面积又逐渐变小 形态亦由半圆渐渐变圆 肝顶部 总之 无论肝的形态如何 肝的边缘均应是光滑整齐 凹面亦应内收呈弧形 否则应预为异常 三 肝内管道结构与肝实质密度CT图像上 可显示的肝内管道结构主要有门静脉 肝静脉 肝动脉与肝内胆管 在未增强的肝CT扫描中 这些结构常显示为比肝实质密
6、度低的条状或圆点状影 其中以肝静脉与门静脉分支较易显示 而肝动脉及正常肝内胆管因管径较细 常不能清楚显示 造影剂增强后扫描 则肝内血管表现为高密度条状或圆点状影 特异性脂肪肝的病例中 显示的更清晰 而肝内胆管仍为低密度影 可资鉴别 肝实质的密度CT值约为40 60Hu 为人体腹部正常软组织中密度最高的组织 但其绝对值因人 机器而异 除肝内管道结构外 肝实质的密度应均匀一致 大剂量快速静脉注射造影剂后 肝CT的表现取决于X线曝光时 碘造影剂在肝血管内及血管外的浓度 其过程为造影剂首先经肝动脉 而后很快到门静脉到达肝脏 造影剂很快地聚积到肝内的血管外间隙 但造影剂从肝实质的排泄却为一个非常缓慢的过
7、程 造影剂增强的早期 将显示比较致密的肝血管结构 而肝实质密度最高期 140 160Hu 是在血管床及血管外间隙皆有丰富的造影剂时 此后 肝脏的致密几乎完全是由于造影剂在血管外积聚的结果 后期 肝脏的密度逐渐回复到增强前水平 四 肝叶的变异肝叶与肝段的大小与形态可有很多的变异 甚至可不发育 这些变异是标志扫描误诊的原因 但在CT上则可清晰辩认 常见的变异如下 1肝左叶的正常形态与变异 1 左内叶 方叶 大致呈方形 大小差别可较大 可发育小或整个方叶缺如 临床上有意义的是注意纵裂两侧方叶与肝左外叶的相邻边 正常时它们的前部应呈锐利的棱角 2 左外叶大致呈三角 但有时可左右窄而前后长 或前后短而左
8、右长 有时后端圆隆膨大 称网膜粗隆 有时左端可延伸到左腹壁 有时甚至可缺如 左内叶呈小三角形 左外叶异位增大 2肝右叶的正常形态与变异 1 肝右前叶方叶与右后叶之间 无明显界限 大小差别一般不大 但也可发育小或不发育 2 肝右后叶为肝脏最大的肝叶 其下段呈锐角 应是细而长 但可发生所谓Reidel叶的变异 表现为右下角突然膨大圆隆 且呈舌状向下延伸 女性特别明显 有时可误认为肿瘤 另外肝右后叶也可发育小或缺如 肝右叶发育不全 肝右叶向下呈球形 即 Reidel 叶 肝右叶变异并结肠间位 3 肝尾叶的正常形态与变异肝尾叶也呈三角形 背侧有下腔静脉 前方有门静脉 一般在下腔静脉与门静脉之间出现尾叶
9、的 舌形 尾突与圆形乳头突 有时 圆形乳头突与尾叶不相连 表现为孤立的小圆形软组织影而有可能被误为胰头或淋巴结 肝尾叶呈乳头状 由峡部与肝右叶相连 二 肝脏的检查技术能否完善进行肝脏的CT检查 主要依靠检查者的素质 扫描机的性能与是否解决了临床上提出的问题 不论应用那一种方法 每一次检查均应作出计划 首先应对临床资料 各种X线检查的结果与实验室检查的资料进行复习 而后决定采用扫描的方式 一 普通扫描 1患者准备 检查前24小时低渣饮食 检查前12小时禁食 检查前30分钟口服1 3 泛影葡胺500ml 上检查台前服300ml 使胃肠道充盈的利于辩认器官间的毗邻关系 为避免肠管蠕动所致的伪影 可肌
10、注654 210mg 2扫描方法 自膈顶处下扫至肝角 层厚8 10mm 层距8 10ml逐层扫描约7 14层 每层扫描时令患者固定位置摒气 以免呼吸运动引致干扰 造成影像失真 螺旋CT扫描时 层厚8 10mm 螺距1 0 1 5 Pitch值 范围同上述 扫描过程中 必须密切审观肝形态大小及其密度的改变 尤其是要细观调节窗宽 增加对比度以求发现病变 窗宽太宽 对比度下降 易遗漏细小病变 故应以窄小窗宽来检查可疑部位 常用窗宽200Hu 窗位50Hu 如发现病变则应立即测量其大小 测量CT值并测量邻近正常肝C值作比较 患者一般取仰卧扫描 如肝左叶附近因胃肠道内气体与造影剂的影响产生较多伪影而不能
11、清楚显示时 亦可取俯卧检查 至于CT值 则因扫描机不同型号而异 影响CT值的因素较多 仅可作分析时参考 二 增强扫描1原理 绝大部分肝内病变呈低密度改变 但强度可有所不同 如与正常肝脏密度差异甚小或等密度病灶则普通扫描难以发现 经血管注入造影剂后血液CT值可增加45Hu 正常肝亦明显增强 其CT值平均升高20Hu 但多数病变由于增强较小而与肝正常的密度差加大 使病变显示更清楚 增强目前已受到普通重视 认为是证实与发现病变的重要方法 增强的作用可归纳为三点 A 增加平扫未能发现或可疑病变的可见性B 区别正常血管的低密度影C 区别囊性实性病变但是由于病变内部的结构不同 以及其血管外间隙容积大小不同
12、 造成增强扫描后的不现表现 病灶的显示清楚与否除与病变本身特性有关外 尚需考虑正常肝组织的变异 亦即病变附近的肝组织有无脂肪变性或肝硬化等改变 2增强方法 肝增强扫描有三种方法 即静脉点滴法 静脉内一次大量注射法与综合法 目前常用一次大量法 即与静脉内一次快速推入60 泛影葡胺80 100ml后立即扫描 三 增强动态扫描1原理 肝脏血供25 来自肝动脉 75 来自门静脉 由于造影剂一次大量进入血管内 动脉血中造影剂浓度于注射后20秒最高 称为动脉期 亦有人定为15秒 此时作为多血管的病变可以显示 以后为门静脉期 因造影剂迅速向血管外移动 注射后1分钟即有50 的造影剂移入血管外的组织间隙 血液
13、内浓度相应降低 2 3分钟后动脉内与正常组织及病灶内的浓度均平行下降 因此 为了获得更多确切的形态学根据与注药后早期极为迅速的病灶密度变化 就必须作快速的CT动态扫描或螺旋CT双期多期扫描 有人观察最好的图像是注药后60 90秒 但有人认为还要短至15 20秒 其优点是可发现平扫与普通增强扫描未能发现的密度病变 多发性细小病变 具有包膜的病变 血管丰富的病变与动脉 静脉异常通道等 该方法是CT扫描快速化后在扫描方法上的重大突破 2方法 先确定病灶最明显的层次 固定不动 一次大量注射造影剂后 用30秒快速连续扫描10次 即在30秒内连续得到同一病灶部10个图像 也可在注射后15秒 60秒 120
14、秒选程 或以20秒 45秒 70秒及2秒 3秒 5秒及10秒延迟扫描 总之 要取得注药后 2秒内的图像以利诊断 亦有应用静脉点滴加一次大量注入法来进行CT扫描 四 CT血管造影1原理 为上述动态扫描相同 只是更直接注药于肝动脉内 因而更为精确 2方法 利用肝动脉插管 手推注入造影剂 而后扫描 此方为创伤性 且操作复杂 应用多限 未被推广 肝脏常见病的CT诊断一 弥漫性肝病 一 脂肪肝肝内脂类的聚积有各种名称 脂肪浸润 脂肪变态 与脂肪变性 正常肝脏中的脂肪重量约占肝重量的5 包括磷脂 甘油三酯 脂肪酸 胆固醇与胆固酸脂 肝内发生脂类聚积时 主要为甘油三酯为脂肪的潴留 正常情况下 肝内脂肪酸的输
15、入与输出的各环节保持平衡 当其中某个环节发生故障时 即可产生肝内脂类的聚积 但形成脂肪肝的机理不详 1产生脂肪肝的有关因素 1 肥胖症 50 肥胖人有肝的轻度脂肪浸润 人体脂肪组织增多时 血内脂肪酸增加 进入肝的脂肪酸即增多 肝活检除见脂肪聚积外 可见炎性反应与肝组化 偶见少量坏死区 2 糖尿病 4 46 脂肪肝的病人有糖尿病 50 糖尿病人有脂肪肝 50 80 成人糖尿病有肥胖症 3 药物 静脉给予四环素每天超过2克 可导致脂肪肝 典型表现为给药3 12天后 突发黄疸 恶心 呕吐 肾功能下降 胃肠道出血与昏迷 半数病人SGOT上升 停药后病人可恢复 但也有75 的病人可在1 2w内死亡 4
16、Cushing ssyndrome A Cushing ssyndrome出现重 中脂肪肝并不少见 B 激素治疗后数周即可发生脂肪肝 5 肝炎 肝硬变 脂肪肝为肝炎 肝硬变的一种病理表现 过去未被重视 CT发现的这种必变相当多见 6 其它诸如酗酒 营养不良 磷中毒等均可诱致脂肪肝 2病理改变来自酗酒者的脂肪肝资料 因聚积的脂肪量不等 肝可高度增大 甚至高6000g 但也可不增大 可以是单纯的脂肪聚积 也可合并明显肝组织坏死与多粒组织浸润及胆汁滞留 镜下可见肝细胞内充满脂肪 细胞核周因常可见颗粒状嗜伊红染色小体3CT表现 1 肝弥漫性脂肪浸润 肝实质密度普遍降低 肝实质CT值 脾 亦可能低于血管影 致平扫时血管即成高密度 2 肝局灶性脂肪浸润局限性的肝实质密度下降 类似肝肿瘤 其表现为特征性延伸至肝表面 扇形或地图形 不呈球形或团块状 有时呈肝段与肝叶分布 无占位效应 不影响肝内血管的分布 C增强后 病变范围与外形保持不变 3 CT值可在 40Hu上升 但也可高至 10 10Hu 4鉴别 1 肝癌 原发或转移者多为球或团块状 大者有占位效应 密度不均 中间有更低密度区 CT增强分界更清
