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1、动脉硬化闭塞症的外科治疗 2008 5 Everythingissoftexceptyourarteries WhatIsPeripheralArterialDisease PAD ASeriesofDefinitions Structural Anyarterialstructuralabnormalityspanning Increasedintimal medialthicknessAnyfocalarterialstenosesoraneurysmaldisease Non coronary Arterialdiseaseofanyetiologyinanynon coronaryci
2、rculationLowerExtremity Atheroscleroticdiseaseoftheaortaandarteriestothelowerextremities impairedthemovement inducedtheinsufficiencyoflimbsbloodsupply ulcer gangreneorlimbloss LowerExtremityArterialOcclusiveDisease Treatmentofvasculardiseaseisagrowthindustry PrevalenceofPADinAsiaandChina Ingeneralpo
3、pulation HeY JVS 2006 15 3 Men 11 7 Women 17 7 over60InDiabetes RheeSY GuanH DiabetesResClinPract 2006 ChinaAsia19 47 17 7 Type2 over50CurrentpopulationofChina http Total 1307millions2005 11 1Agingpeoples over60 144millions 11 03 ABI测定 1 40 0 91 1 40 0 90 多普勒超声 正常 异常 间歇性跛行运动试验 正常 非血管源性疾病查找其他病因 运动后AB
4、I值下降 下肢动脉闭塞症 可疑下肢动脉闭塞症 间歇性跛行 肢体疼痛 运动能力降低下肢动脉体检异常发现年龄50 60岁 有吸烟或糖尿病史年龄 70岁心血管危险因素患者 StageofPatients Classicclaudication Lowerextremitysymptomsconfinedtothemuscleswithaconsistent reproducible onsetwithexerciseandreliefwithrestCriticallimbischemia Ischemicrestpain non healingwound organgrene alwayscons
5、ideraschronicischemiaformorethan2months NaturalHistoryofAtheroscleroticLowerExtremityPAD PADPopulation 50yearsandOlder Initialclinicalpresentation AsymptomaticPAD20 50 Atypicallegpain40 50 Claudication10 35 Criticallimbischemia1 2 Progressivefunctionalimpairment 1 yearoutcomes Alivew 2limbs50 Amputa
6、tion25 CVmortality25 5 yearoutcomes tonextslide HirschAT etal ACC AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease lowerextremity renal mesenteric andabdominalaortic AreportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines WritingCommitteetoDe
7、velopGuidelinesfortheManagementofPatientswithPeripheralArterialDisease LowerExtremity renal Mesenteric andAbdominalAortic Circulation 2006 113 e463 654 NaturalHistoryofAtheroscleroticLowerExtremityPAD Claudication10 35 5 yearoutcomes Limbmorbidity Stableclaudication70 80 Worseningclaudication10 20 C
8、riticallimbischemia1 2 Amputation seeCLIdata CVmorbidity mortality NonfatalCVevent MIorstroke 20 Mortality15 30 CVcauses75 Non CVcauses25 HirschAT etal ACC AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease lowerextremity renal mesenteric andabdominalaortic AreportoftheAmericanColl
9、egeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines WritingCommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientswithPeripheralArterialDisease LowerExtremity renal Mesenteric andAbdominalAortic Circulation 2006 113 e463 654 AsymptomaticPAD20 50 Atypicallegpain40 50 ForeachofthesePA
10、Dclinicalsyndromes PAD患者的分布和自然转轨 重症下肢缺血 1 2 1年内 1 4死亡1 4发展为肢体缺失1 2存活 肢体完整 间跛 肢体疼痛 运动能力降低 50 5年内 70 80 维持症状20 30 病情进展无症状 50 PRIMARYSITESOFINVOLVEMENTFemoral Poplitealarteries 80 90 Tibial Peronealarteries 40 50 Aorta Iliacarteries 30 Harrison sPrinciplesofIntMed 间歇性跛行的治疗策略 缓解症状 提高运动能力和日常功能首先是系统的功能锻炼每
11、周3次 每次45min 诱导3 4次疼痛为宜药物治疗西洛他唑 安步乐克降低心血管事件的风险并提高生存率限制危险因素吸烟 高血压 高血脂 高血糖 肥胖等抗血小板治疗阿司匹林 氯比格雷 Indicationsforangiographyinintermittentclaudication Angiographyinapatientwithintermittentclaudicationisusuallyindicatedonlywhenadecisionhasbeenmadetointervene shouldasuitablelesionbeidentified 男 68y 左下肢间跛300 1
12、00m 渐加重 女 66岁 间跛200m 双侧股浅动脉支架 随诊3年 右下肢外侧静脉炎 伴行走时疼痛50m 女 66岁 右下肢间跛半年 腹股沟下血管重建的材料选择 大隐静脉较人工血管有更高的通畅率但也有文献报告 保肢率基本接近自体静脉原位或倒转在远期通畅率上没有差异膝上的旁路 使用PTFE人工血管也可以得到近似的短期通畅率人工血管用于膝下的旁路 远期通畅率不能令人满意 且闭塞后的缺血症状更为严重 荟萃分析 不同材料旁路术的5年通畅率 随机对照试验中 不同材料的影响 Morphologicalstratificationoffemoropopliteallesionsandrecommendat
13、ionsfortreatment 单发狭窄 10cm单发闭塞 5cm 多发病变 每个 5cm单发病变 15cm 且不累及膝下腘动脉单发或多发病变 同时合并胫动脉闭塞重度钙化性闭塞 5cm单纯腘动脉狭窄 Morphologicalstratificationoffemoropopliteallesionsandrecommendationsfortreatment 慢性的股总动脉或股浅动脉闭塞 20cm 累及腘动脉 慢性的腘动脉和三分叉近端的完全闭塞 多发狭窄或闭塞 累计长度 15cm2次腔内治疗后复发的狭窄或闭塞 RecommendationsforIC Totreatseveresympto
14、msonlyafterotherformsofmedicaltherapyhavebeenrecommendedandhaveeitherfailedorbeenrejectedforgoodreasonWithahighbenefit to riskratioToimproverun offinintermittentclaudicationremainstobeestablished 重症下肢缺血的治疗策略 减轻缺血性疼痛规律性应用镇痛药物治愈缺血溃疡 预防肢体缺失控制感染溃疡或坏疽肢体 趾 护理前列腺素类药物提高病人的生活质量以及延长寿命截肢 趾 抗血小板药物应用 大多数病人最终都需要血
15、管重建 男 75岁 W150560主述 右下肢间歇性跛行4年 右足静息痛伴溃疡10余天入院情况 患者于16年前突然出现四肢无力 不能行走 头晕 头痛 就诊于当地医院 诊断为 脑血栓 经治疗逐渐好转 3年后可自主行走 但走路不快 4年前出现行走150余米后右小腿疼痛 休息后可以缓解 半年前行走50余米即出现上述症状 一直未诊治 10余天前出现右足静息痛 并伴有双足末稍发紫 右足第三趾溃疡 就诊于邯郸中心医院 行下肢彩超提示 双侧股动脉粥样硬化伴右股动脉栓塞 双侧腘动脉粥样硬化 给予 克赛 抗凝 银杏叶 血塞通 华法令 辛伐他汀 等药物治疗 效果不佳 溃疡一直未愈 既往史 高血压15年 近4年未服
16、用降压药 2005年因便秘诱发 左心衰 出现下肢水肿 不能平卧 经保守治疗后好转 2003年因泌尿系结石行内镜取石 否认糖尿病 高血脂病史 入院查体 双足轻度水肿 左下肢皮温较右侧低 发凉范围从足至大腿上部 皮肤颜色略苍白 无花斑 双足趾末端紫绀 右足第四趾干性溃疡 双下肢肢端毛细血管充盈时间延长 双侧胫后 足背动脉未触及搏动 双侧桡动脉搏动正常 双侧颈动脉搏动未及异常 双Burger征阳性 ABI 上肢最高左侧145 89mmHg 右上肢137 69mmhg 右下肢踝113 74mmHg 左下肢踝50 26 右ABI 0 78 左ABI 0 34 辅助检查 下肢彩超提示 双股动脉粥样硬化伴右股动脉栓塞 双侧腘动脉粥样硬化 入院诊断 双下肢动脉硬化闭塞症高血压病陈旧心肌梗塞房颤陈旧性脑梗诊治经过 入院后完善检查及术前准备 予抗凝 扩血管 抗血小板等对症治疗 入院两天后症状稍有缓解 CRX回报 心影增大 双肺纹理增重 右侧少量胸水 心电图示心房纤颤 超声心动图回报 左室射血分数36 陈旧性心梗 室间隔中下段及心尖部 心尖部室壁瘤形成 左心房室增大 二尖瓣轻度关闭不全 主肺动脉增宽 左室收
