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1、2020 6 5 1 矛盾的临床问题 1 ICH DVT 2 ICH CVST 4 药物相关性CH重启抗栓 5 消化道出血与抗栓 6 脑微出血与抗栓 3 心源性脑梗死抗凝时机 2020 6 5 2 ICH DVT 2020 6 5 3 2020 6 5 4 关于脑出血诊治的指南 2020 6 5 5 2020 6 5 6 2020 6 5 7 2020 6 5 8 2020 6 5 9 CH 不能活动的无继续出血者于发病1 4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE SAH ICH DVT抗栓治疗 存在DVT预防适应症的患者 使用LMHW的时机不能早于动脉瘤外科夹闭后12h 动脉瘤栓塞者可以
2、立即使用 2020 6 5 10 2 ICH CVST 矛盾的临床问题 2020 6 5 11 动态复查影像监测血肿大小 若血肿稳定逐渐吸收 可给予抗凝治疗 慎重抗凝 建议抗凝 2020 6 5 12 对于意识清楚的CVST患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗 伴随颅内出血CVST不是肝素治疗的禁忌症 禁忌症 有严重凝血功能障碍的患者 病情危重 脑疝晚期 去脑强直 65岁老年男性 意识障碍 血小板正常 凝血正常 你抗凝吗 2020 6 5 13 65岁老年男性 意识障碍 血小板正常 凝血正常 你抗凝吗 2020 6 5 14 此例患者肝素抗凝治疗后 病情加重 血肿扩大原因 意识障碍
3、不宜 微出血不宜 静脉源性 主要看出血量动脉源性 除了出血量 发病时间很重要 2020 6 5 15 66岁 男性 意识障碍 左肢乏力8月22日凌晨1点左右发病既往HBP T2DM 风心病房颤 具体用药不详 8月22日03 48 静脉源性 主要看出血量动脉源性 除了出血量 发病时间很重要 2020 6 5 16 66岁 男性 意识障碍 左肢乏力8月22日凌晨1点左右发病既往HBP T2DM 风心病房颤 具体用药不详 8月22日17 17 2020 6 5 17 3 心源性脑梗死抗凝时机 矛盾的临床问题 指南对于这个纠结的问题没有明确的指导建议 2020 6 5 18 2014年英国NICE心房
4、颤动管理指南 对于由于房颤缺血性卒中致残的患者 应该在前2周应用阿司匹林治疗 直到可以进行抗凝治疗后 2012年ESC欧洲心脏病学会房颤管理指南 对于房颤合并急性脑卒中或TIA的患者 建议在启动抗栓治疗前应首先治疗未控制的高血压 并且进行头颅影像学检查 头CT或MRI 以除外急性脑出血 除外脑出血后 口服抗凝药可以考虑在卒中2周后加用 但是一旦合并脑出血 就不应进行抗凝治疗 对于大面积脑梗死的患者 因为此类患者脑梗后出血转化风险高 应推迟启动抗凝治疗时机 指南对于这个纠结的问题没有明确的指导建议 2020 6 5 19 2015年中国心房颤动患者卒中预防规范 1 房颤脑卒中后急性期不推荐使用华
5、法林 肝素等抗凝治疗 一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗 2 房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物 阿司匹林每日150 300mg 3 复发性心源性栓塞风险高的患者 如有心房内血栓形成 机械瓣膜置换术后脑卒中患者 应结合患者情况个体评估 在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗 可先使用低分子肝素 2周后过渡为华法林抗凝治疗 4 新型口服抗凝药达比加群 阿哌沙班 利伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏询证医学证据 2020 6 5 20 急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者 n 1029 欧洲和亚洲29个卒中单元参与 前瞻性观察性研究 主要复合终点 急性卒中90天内
6、卒中 次要 TIA 全身栓塞 症状性脑出血和颅外出血 RAF研究 心源性卒中最佳抗凝时机 4 14天 2020 6 5 21 欧洲心脏节律协会关于非瓣膜病房颤患者新型口服抗凝剂使用指南 2020 6 5 22 TIA患者1d后重新进行抗凝治疗 小面积 非致残性梗死3d后 中等面积卒中6d后 大面积梗死涉及脑动脉供血大部分范围2周 甚至3周 后 1 3 6 12 2020 6 5 23 2015update 2020 6 5 24 4 药物相关性CH重启抗栓时机 矛盾的临床问题 2020 6 5 25 药物相关性CH 再启抗栓 抗血小板聚集或抗凝治疗都有增加ICH的风险 ICH幸存者缺血性脑血管
7、总体事件为再次出血风险的3倍 2020 6 5 26 抗血小板聚集治疗与CH复发 目前尚仅有观察性临床研究 纳入对象为CH后因缺血性心脑血管病而需行抗血小板聚集治疗的患者 结果显示抗血小板聚集治疗并未增加CH复发率 仅有个别研究显示脑叶出血后使用阿司匹林后可能增加再次出血风险 但抗血小板聚集治疗可降低总体血管事件的发生率 抗血小板聚集治疗启动时机应个体化 2020 6 5 27 抗凝治疗与CH复发 抗凝治疗出现CH的风险约为0 2 年 而停用抗凝治疗的房颤患者中发生缺血性卒中的风险约为4 18 年 是否重新启动抗凝治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险 CH复发风险及患者整体状况 须个体化
8、 房颤致缺血和出血卒中的风险评估 可以根据CHADS2 CHA2DS2 VASc和HAS BLED评分来进一步确定 新型抗凝药物 达比加群 利伐他班或阿哌沙班 比华法林具有更低的CH风险 但其在ICH后作为华法林替代用药的效果尚需进一步观察 抗栓治疗综合风险评估 2020 6 5 28 需要抗栓的因素 增加抗栓后出血风险 TIA ABCD2评分高 AF HAS BLED评分高 AF CHA2DS2评分高 CH病史 出血部位 脑叶 反复TIA或缺血事件 影像特点 CMBs CAA 颅内外大动脉严重狭窄 不稳定斑块 遗传因素 VKORCI CYP2C9 APOE等 ABCD评分量表 2020 6
9、5 29 抗栓治疗综合风险评估 2020 6 5 30 需要抗栓的因素 增加抗栓后出血风险 TIA ABCD2评分高 AF HAS BLED评分高 AF CHA2DS2评分高 CH病史 出血部位 脑叶 反复TIA或缺血事件 影像特点 CMBs CAA 颅内外大动脉严重狭窄 不稳定斑块 遗传因素 VKORCI CYP2C9 APOE等 2020 6 5 31 抗栓治疗综合风险评估 2020 6 5 32 需要抗栓的因素 增加抗栓后出血风险 TIA ABCD2评分高 AF HAS BLED评分高 AF CHA2DS2评分高 CH病史 出血部位 脑叶 反复TIA或缺血事件 影像特点 CMBs CAA
10、 颅内外大动脉严重狭窄 不稳定斑块 遗传因素 VKORCI CYP2C9 APOE等 积分 3分提示出血高危 2020 6 5 33 HAS BLED评分 2020 6 5 34 2015AHA ASAICH指南推荐 当对患者ICH复发风险的分层评估可能会影响治疗方案时 考虑ICH复发的下列因素是合理的 初发ICH的出血位于脑叶 高龄 正在接受抗凝治疗 ApoE 2或 4等位基因携带者 T2 MRI显示存在微出血及其数量 a类推荐 B级证据 新修订 若患者罹患华法林相关的自发性脑叶ICH 考虑到药物引发的高复发风险 避免使用华法林作为预防非瓣膜房颤的长期抗凝药物 IIa推荐 B级证据 2020
11、 6 5 35 2015AHA ASAICH指南推荐 非脑叶ICH患者可考虑抗凝治疗 所有ICH患者均可考虑抗血小板单药治疗 尤其是有应用这些药物的强烈指征时 b类推荐 B级证据 新修订 抗凝药物相关ICH患者恢复口服抗凝治疗的最佳时间尚不清楚 在无机械性瓣膜的患者中 至少在4周内避免口服抗凝治疗有可能降低ICH的复发风险 IIb类推荐 B级证据 新增 如有指证 可在ICH之后数天内重新开始阿司匹林单药治疗 尽管其最佳时机也不确定 IIa类推荐 B级证据 新增 2020 6 5 36 5 消化道出血与抗栓 矛盾的临床问题 如果缺血性卒中患者服用抗血小板药物的同时发生消化道出血 那么 发生胃肠道
12、出血是否必须停用抗血小板药物呢 如果停用抗血小板药物 多久可以再次恢复使用呢 药理学研究提示 心血管病患者停用抗血小板药物 氯吡格雷 后 血小板功能在第7天就可回复到基线水平 共纳入171例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者 随机改为服用氯吡格雷75mg d或安慰剂 28天后 停用氯吡格雷 在停药后第7天 14天和28天测定ADP活化的血小板功能指标 研究提示 血小板功能在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平 血小板活化百分比 JAmCollCardiol 2014 63 3 233 239 发生出血后若盲目停用抗血小板药物 会使CVD事件风险显著增加10倍 KimSY etal JClin
13、Gastroenterol 2015Jun8 一项回顾性研究 旨在评估溃疡出血后停用抗血小板药物 心血管事件增加的风险 总计544例溃疡出血患者入组 72例接受抗血小板治疗的患者接受 2个月的随访 其中 40例患者在溃疡出血后停止抗血小板治疗 32例患者和继续接受抗血小板治疗 所以 发生消化道出血后 抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡1 某些患者因停用抗血小板药物会增加血栓事件风险 建议该类患者尽量避免完全停用抗血小板药物1对于大部分心血管疾病患者 若出血停止后应尽早恢复抗血小板药物的二级预防治疗 理想情况下1 3天 最晚7天 2 缺血 对于联合使用多种抗血小板 抗凝药物者 如发生严重
14、出血 应考虑减少药物种类和剂量1急性 严重出血威胁生命时 可能需暂时停药1 1 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组 中华内科杂志2013 52 3 264 2702 LaineL etal AmJGastroenterol 2012 107 3 345 60 出血 ACS 植入裸金属支架1个月内 药物涂层支架6个月内 抗血小板药物消化道损伤的处理 1 停用抗血小板药物 2 关于替代治疗 对于溃疡出血复发危险较高的患者 不建议用氯吡格雷替代阿司匹林 而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全 有效替代阿司匹林 尤其是作为心血管病一级预防 但是在CAR
15、IE研究中指出对阿司匹林不耐受时可以替代用氯吡格雷 3 消化道损伤的治疗 应选择PPI H2RA和黏膜保护剂 其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物 4 Hp根除治疗 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 目前推荐PPI 克拉霉素 阿莫西林加铋剂的四联疗法 疗程10 14d 5 暂不输血的情况 血液动力学稳定 血细胞比容 25 或血红蛋白 80g L 若积极治疗不能控制严重出血 可输血小板 给正在使用抗血小板药物的脑出血 ICH 患者输注血小板与不良预后相关 该研究在欧洲卒中组织会议 ESOC2016 上发布 并在线发表于柳叶刀杂志 PATCH研究 PATCH研究
16、是一项多中心 开放标签 掩盖终点的随机试验 由荷兰 英国和法国的60家医院共同完成 该研究包括了190名幕上脑出血症状发作6小时以内的患者 这些患者此前使用抗血小板药物至少7天 并且格拉斯哥昏迷评分至少为8分 研究者使用基于网络的安全系统对患者进行盲法分配 患者被随机分组至标准治疗 以及标准治疗加神经影像学证实诊断90分钟内输注血小板两个组 绝大多数接受抗血小板治疗的患者 97名中的71名 使用的药物是阿司匹林 输注血小板的剂量为浓缩血小板1单位 而使用氯吡格雷的患者为2单位 研究结果表明 在血小板输注组中 死亡或非独立的患者较标准治疗组比率较高 调整后共同比值比 OR 2 05 95 CI 1 18 3 56 P 0 0114 在研究的二次分析中 血小板输注组与标准治疗组相比 更多患者预后不良 在3个月时 mRS评分为4 6分的患者占比分别为72 和56 OR 2 04 95 CI 1 12 3 74 P 0 0195 住院期间 血小板输注组严重不良事件发生率为42 而接受标准治疗的患者为29 住院死亡率在血小板输注组和标准治疗组分别为24 和17 2020 6 5 45 6 长期随
