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1、 2012 12 1 内科学消化系统疾病 四 消化系统疾病第十四章肝硬化 新疆医科大学第五附属医院内科教研室消化科侯慧 教学目的和要求 1 掌握门脉性肝硬化的临床表现和诊断2 熟悉肝硬化的鉴别诊断和并发症3 了解肝硬化的病因 发病机制及治疗原则 肝硬化 肝硬化 hepaticCirrhosis 是各种慢性肝病发展的晚期阶段 病理上以肝脏弥漫性纤维化 再生结节和假小叶形成为特征 临床上有多系统受累 以肝功能损害和门静脉高压为主要表现 晚期出现肝功能减退和门脉高压的临床表现以及多种并发症 肝硬化是我国常见疾病和主要死亡病因之一 我国肝硬化发病高峰年龄在35 50岁 男性多见 引起肝硬化的病因很多
2、在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主 欧美国家以酒精中毒多见 病因 肝硬化病因分类 1 病毒性肝炎肝硬化 我国的主要类型2 酒精性肝硬化 西方国家的主要类型3 非酒精性脂肪肝炎4 胆汁淤积5 肝静脉回流受阻6 遗传代谢性疾病7 工业毒物或药物8 自身免疫性肝炎9 血吸虫病10 隐源性肝硬化 病毒性肝炎与肝硬化 我国全国范围内最常见的肝硬化病因乙型 丙型或乙 丁型肝炎病毒感染几型病毒的重叠感染更易引起感染后引起慢性肝炎 尤其是慢活肝慢性肝脏损害最后将演变为肝炎后肝硬化甲型和戊型肝炎病毒感染只引起急性肝炎 不会发生肝硬化 乙肝病毒 慢性酒精中毒与肝硬化 肝脏是酒精唯一的分解代谢场所长期 10年以上
3、大量 每日乙醇量80g以上 饮酒可引起肝硬化酒精的代谢产物乙醛对肝脏造成慢性损害引起酒精性肝炎 酒精性脂肪肝 最终发展为酒精性肝硬化 酒精性肝硬化 胆汁淤积与肝硬化 肝内或肝外胆管阻塞持续存在 长期淤胆淤胆 高浓度胆酸和胆红素 损伤肝脏 刺激纤维增生 最后引起胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 肝内细小胆管慢性非化脓性破坏性炎症 造成长期肝内胆汁淤积 原因不明 多与自身免疫有关 继发性胆汁性肝硬化 胆石堵塞胆管 多为局部肝硬化 胆汁淤积性肝硬化 药物 化学毒物与肝硬化 长期接触肝毒性工业毒物 四氯化碳 磷 砷长期服用肝毒性药物 双醋酚丁 甲基多巴 四环素 异烟肼 甲氨蝶呤慢性中毒性肝炎 最终演变为
4、肝硬化 循环障碍与肝硬化 肝脏慢性淤血 缺氧 肝细胞坏死 纤维组织增生 形成肝硬化可由慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎引起 也称心源性肝硬化可由肝静脉和 或下腔静脉阻塞引起 代谢障碍与肝硬化 为先天遗传性疾病铜代谢障碍 肝豆状核变性 铜沉积于肝脏 引起纤维增生 导致肝硬化铁代谢障碍 血色病 铁沉积于肝脏 引起肝硬化a1 抗胰蛋白酶缺乏症半乳糖血症 慢性血吸虫病与肝硬化 血吸虫病仍血吸虫疫区常见的肝硬化病因长期或反复感染日本血吸虫大量的虫卵存积于汇管区汇管区大量纤维组织增生 最终形成血吸虫病性肝纤维化门脉高压症为主要表现 肝脏损害较轻 病理 在大体形态上 肝脏变形 早期肿大 晚期明显缩小 质地变
5、硬 重量减轻 外观呈棕黄色或灰褐色 表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区 边缘较薄而硬 肝包膜增厚 发病机制 1 肝硬化的演变发展过程包括4个方面 广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架排列再生 形成不规则结节状肝细胞团 再生结节 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生 形成纤维束 自汇管区 汇管区或自汇管区 肝小叶中央静脉延伸扩展 即所谓纤维间隔 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 改建成为假小叶 这就是肝硬化已经形成的典型形态改变 由于上述病理变化 造成肝内血循环紊乱 表现为血管床缩小 闭塞或扭曲 血管受到再生结节挤压 肝内门静脉 肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系
6、 并相互出现交通吻合支等 这些严重的肝血循环的紊乱 不仅是形成门静脉高压症的病理基础 而且更加加重肝细胞的营养障碍 促进肝硬化病变的进一步发展 假小叶使血管床破坏 使肝血循环障碍 形成门脉高压症 发病机制 2 肝硬化大体病理特点 早期肝脏肿大 晚期明显缩小纤维增多而质地变硬 故称 硬化 表面结节状 故称 菠萝肝 切面呈岛屿状结节 包以灰白色纤维组织 肝硬化的病理分类 小结节性肝硬化 门脉性肝硬化大结节性肝硬化 坏死性肝硬化大小结节混合性肝硬化 小结节性肝硬化 最为常见 由慢性肝炎所致结节较小 直径为3 5mm大小基本一致纤维隔较细假小叶也较一致 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大片肝坏死所致结
7、节较大 直径在1cm 3cm 最大的可达5cm 或者更大 大小不一致纤维隔较宽 且宽窄不等假小叶大小不等 大结节性肝硬化 混合结节性肝硬化 大小两种结节形态混合存在 肝硬化组织学特点 由几个不完整的肝小叶构成 内含0 3支中央静脉再生肝细胞结节构成 细胞排列极不规则肝细胞变性 坏死和再生汇管区因纤维组织增生而显著增宽 可有炎性细胞浸润和假胆管 其他器官病理特点 侧支循环开放 食管 胃底及腹壁静脉曲张最为重要脾肿大 阻性充血 脾髓增殖 纤维增生门脉高压性胃病 胃粘膜淤血 水肿 糜烂 呈马赛克或蛇皮样肝肺综合征 门脉分流 循环中血管活性物质增加 造成肺动 静脉分流 通气 血流比失调 引起低氧血症性
8、腺 甲状腺 肾上腺皮质萎缩或退变 临床表现 通常肝硬化的起病隐匿 病程发展缓慢 病情亦较轻微 可隐伏数年甚至10年以上 少数因短期大片肝坏死 3 6个月便发展成肝硬化 目前 临床上根据是否出现腹水 黄疸或并发症 将肝硬化转为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期 症状轻微 无特异性消化道症状 纳差 轻泻全身症状 以乏力为主 不耐劳累 生病时明显体检 肝脏轻度肿大 质地偏硬 可有轻度压痛 脾脏轻 中度肿大肝功能检查 基本正常或轻度异常 临床表现突出可归纳为两大类肝功能减退的表现门脉高压症的表现并发症表现 失代偿期 肝功能减退的临床表现1 全身症状一般情况与营养状况较差 消瘦乏力 精神不振 严重者衰弱而卧
9、床不起 皮肤干枯 面色黝暗无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲及浮肿等 2 消化道症状食欲不振 甚至厌食 进食后常感上腹饱胀不适 恶心和呕吐 对蛋白质耐受性差 稍进油腻肉食 易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受 肝功能减退的临床表现3 出血倾向和贫血常有鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向 与肝合成凝血因子减少 脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关 4 内分泌紊乱主要有雌激素增多 雄激素减少 有时糖皮质激素亦减少 图示肝掌和蜘蛛痣 门静脉高压症门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多 是门静脉高压的发生机制 侧支循环的建立和开放 腹水 脾大是门静脉高压症的三大临床表现 尤其侧支循环开
10、放 对门静脉高压症的诊断有特征性意义 门脉高压的临床表现 1 脾大脾因长期淤血而大 多为轻 中度大 部分可达脐下 2 侧支循环的建立和开放门静脉压力增高 超过200mmH2O时 正常消化器官和回心血液流经肝脏受阻 导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门 体侧支循环 3 腹水是肝硬化最突出的临床表现 失代偿期患者75 以上有腹水 临床上有三支重要的侧支开放 食管和胃底静脉曲张 系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉 肋间静脉 奇静脉等开放沟通 腹壁静脉曲张 门静脉高压时脐血管重新开放 与副脐静脉 腹壁静脉等连接 在脐周和腹壁可见迂曲的静脉 以脐为中心向上腹下腹延伸 脐周静脉出现异常明显曲张
11、者 外观呈水母头状 痔静脉扩张 系门静脉系闭肠上静脉与下腔静脉系的直肠中 下静脉沟通 有时扩张形成痔核 此外 肝与膈 脾与帽带 腹部器官与腹膜后组织间的静脉 也可相互连接 腹水形成的循为钠 水的过量潴留 与下列腹腔局部因素和全身因素有关 门静脉压力增高 超过300mmHg时 腹腔内脏血管床静水压增高 组织液回吸收减少而漏人腹腔 血浆胶体渗透压下降 白蛋白低于30g L时 血浆胶体渗透压降低 致使血液成分外渗 有效循环量不足 使得肾交感神经活动增强 前列腺素 心钠素以及激肽释放酶 激肽活性降低 导致肾血流量 排钠和排尿量减少 其他 心房钠尿肽活性下降 继发性醛固酮增多导致肾钠重吸收增加 利尿激素
12、分泌增多致使水的重吸收增加 质偏硬边缘锐利结节或颗粒状静止性者无压痛 活动性者有压痛 肝触诊 并发症1 一 上消化道出血为最常见和严重的并发症 多突然发生大量呕血或黑粪 常引起出血性休克或诱发肝性脑病 病死率很高 出血病因除食管 胃底静脉曲张破裂外 部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致 二 感染肝硬化患者抵抗力低下 常并发细菌感染 如肺炎 胆道感染 大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等 三 肝性脑病是本病最严重的并发症 亦是最常见的死亡原因 四 电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者常见的电解质紊乱有 低钠血症 长期摄入不足 原发性低钠 长期利尿或大量放腹水导致钠丢失 抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留
13、稀释性低钠 低钾低氯血症与代谢性碱中毒 摄入不足 呕吐腹泻 长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液 继发性醛固酮增多等 均可促使或加重血钾和血氯降低 低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒 并诱发肝性脑病 并发症2 五 原发性肝癌并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生 六 肝肾综合征失代偿期肝硬化出现大量腹水时 由于有效循环血容量不足及肾内血流重分布等因素 可发生肝肾综合征 又称功能性肾衰竭 七 肝肺综合征是指严重肝病 肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 八 门静脉血栓形成 并发症3 实验室和其他检查1 一 血常规在代偿期多正常 失代偿期有轻重不等的贫血 脾功能亢进时白细胞和血小板记数减少
14、二 尿常规代偿期一般无变化 有黄疸时可出现胆红素 并有尿胆原增加 有时可见到蛋白 管型和血尿 三 粪常规OB实验四 肝功能试验代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常 失代偿期患者多有较全面的损害 重症者血清胆红素有不同程度增高 五 免疫功能检查肝硬化时可出现以下免疫功能改变 细胞免疫检查可发现半数以上患者细胞数低于正常 CD3 CD4和CD8细胞均有降低 体液免疫检查发现免疫球蛋白lgG lgA均可增高 一般以IgG增高最为显著 与 球蛋白的升高相平行 部分患者还可出现非特异性自身抗体 如抗核抗体 抗平滑肌抗体 抗线粒体抗体等 病因为病毒性肝炎者 乙型 丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性
15、反应 实验室和其他检查2 六 影像学检查X线腹部B超CT或MRI七 内镜检查可直接观察有无静脉曲张及其部位和程度 阳性率较X线检查为高 在并发上消化道出血时 急诊胃镜检查可判明出血部位和病因 并可进行止血治疗 八 肝穿刺活组织检查九 腹腔镜检查十 腹水检查十一 门静脉压力测定 实验室和其他检查3 诊断 诊断主要根据 有病毒性肝炎 长期饮酒等有关病史 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 肝功能试验常有阳性发现 B超或CT检查以及内镜检查发现食管胃底静脉曲张 肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准 一 与表现为肝大的疾病鉴别主要有慢性肝炎 原发性肝癌 血吸虫病 华支睾吸虫病 肝包虫病 某些累
16、及肝的代谢性疾病和血液病等 二 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别 三 与肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血 应与消化性溃疡 糜烂出血性胃炎 癌等鉴别 肝性脑病 应与低血糖 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等鉴别 肝肾综合征 与慢性肾小球肾炎 急性肾小管坏死等鉴别 鉴别诊断 治疗 本病采用综合性治疗 关键在于早期诊断 针对病因和加强一般治疗 使病情缓解 延长其代偿期 对失代偿期患者主要是对症治疗 改善肝功能以及并发症的治疗 一般治疗 一 休息代偿期患者宜适当减少活动 可参加轻工作 失代偿期患者应卧床休息为主 二 饮食以高热量 高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜 三高一适宜 忌酒 忌粗糙 坚硬食物 必要时限盐 限蛋白质 三 支持治疗静脉补充葡萄糖 氨基酸 维生素等 药物治疗 目前尚无特效药 平日可用维生素和消化酶 水飞蓟素有保护肝细胞膜作用 腹水的治疗1 在一般治疗的基础上 腹水的治疗可采取以下方法 以利尿药使用最为广泛 一 限制钠 水的摄人 二 利尿药主要使用螺内酯 安体舒通 和呋塞米 速尿 三 提高血浆胶体渗透压 四 放腹水 输注白蛋白 五 腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好办法 六 腹腔一颈
