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1、新活素在ICU CCU中的应用 深圳康哲药业 1 ICU常见心血管疾病类型 合并缺血性心脏病患者约占到ICU所有患者的29 1 具有并发症的急性心梗和不稳定心绞痛2 合并呼吸困难或者需要血流动力学支持的急性充血性心衰3 血流不稳定性的心包填塞4 心源性休克和心脏骤停5 主动脉夹层动脉瘤6 高血压危症状ICU中病患是在其他疾病基础上并发心血管系统问题 其本质问题绝大多数是血流动力学层面 2 ICU CCU监护中心功能不全和肾功能衰竭是病人死亡和并发症的主要原因 改善患者临床症状 改善患者预后减少并发症的发生 减少严重不良反应 ICU CCU中常见并发症 3 治疗策略 临床表现 治疗策略 rhBN
2、P 血流动力学紊乱心脏收缩舒张功能改变肾功能损伤 纠正血流动力学改善心功能增加心排量改善肾脏功能 扩血管 强心利尿 4 急性心衰的救治原则及常规治疗药物 改善心衰症状体征纠正血流动力学紊乱排除多于体液保护肾脏功能降低再住院率降低近期和远期死亡率 强心剂 西地兰 多巴酚丁胺 利尿剂 速尿 扩血管药 硝酸甘油 硝普钠 救治原则 rhBNP新活素 5 重组人脑利钠肽 新活素 DNA基因重组技术 大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂32个氨基酸分子量 3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序 空间结构和生物活性 因此具有相同的作用机制 6 新活素 作用机制 7 新活素治疗ADHF的药理机制 整合
3、 调节性平衡的血管扩张作用 利尿排钠 降低心脏负荷 选择性扩张冠脉血管床 改善缺血状态下心肌的微循环血供 显著降低心肌耗氧 无正性肌力和正性心率作用 无致心律失常 明显抑制交感神经系统 RAAS的恶性上调 迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难 抢救心衰患者生命 遏制循环神经内分泌系统过度激活 保护肾脏 改善远期效果 扩张肾脏血管 提高肾小球滤过率 增加尿量 8 一 迅速纠正血流动力学紊乱 9 rhBNP明显扩张冠脉血管 给药前基线值 脑利钠肽给药后5分钟 冠脉内多普勒血流图 n 10 AndrewD Michaelsetal Circulation 2003 107 2697 2701 10
4、二 利钠排尿 对K 及SCr无影响 资料来源 MarcusLSetal Circulation 1996 94 3184 3189 11 BNP增加速尿的利尿效果 BL组 速尿 1mg kg h IV90minLow组 速尿 1mg kg h 脑利钠肽 2pmol kg min IV45min时High组 速尿 1mg kg h 脑利钠肽 10pmol kg min IV45min时Rec组 上述连续两种剂量脑利钠肽给药后 90min 脑利钠肽能增强利尿药的利尿排钠作用 而不降低肾小球滤过率 12 三 抑制神经内分泌系统过度激活 新活素可显著抑制对肾素 醛固酮 去甲肾上腺素和内皮素 1的过度分
5、泌 13 四 天然抗心脏重塑剂 敲掉小鼠染色体上的BNP基因 与正常小鼠比较 观察心脏的纤维化增生情况 敲掉A受体基因 可观察到心脏肥厚 间质胶原蛋白显著沉淀 并有心肌坏死 图F为镜下放大400倍 出现大块心肌坏死组织 14 VMAC试验 VasodilatationintheManagementofAcuteCongestiveHeartFailure 急性充血性心力衰竭的扩血管治疗 15 迅速降低肺毛细血管楔压 PCWP 肺毛细血管楔压 与对照组比较 P 0 05 与硝酸甘油组比较 P 0 05 VMACInvestigators JAMA 2002 187 1531 1540 16 PA
6、P 肺动脉压 PVR 肺循环血管阻力 迅速降低PAP和PVR VMACInvestigators JAMA 2002 187 1531 1540 17 VMAC试验 不良反应 试验期间不良反应发生率 治疗24h内不良反应发生率 18 脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当 但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速 更显著低血压发生率与硝酸甘油相当 无硝酸甘油的其它不良反应 头痛 VMAC试验 结论 19 新活素治疗急性失代偿性心力衰竭 慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验 20 IV期临床 参与单位 胡大一 等 中华心血管病杂志 2011 39 4 30
7、5 308 21 IV期临床 试验方案 用药方法 所有患者均接受常规治疗 包括利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂等 在此基础上 随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量 静脉推注3 5min 再以维持剂量持续给药 持续静脉滴注24或48h 22 IV期临床 试验结果 2160例疗效评价患者呼吸困难均显著改善 P 0 01 用药后 PCWP显著降低 P 0 05 胡大一 等 中华心血管病杂志 2011 39 4 305 308 23 IV期临床 试验结果 2160例疗效评价本研究中 新活素用药24h 87 37 患者全身症状得到缓解 胡大一 等 中华心血管病杂志 2011 39 4 305 308
8、 24 IV期临床 试验结果 2160例安全性评价低血压总发生率为1 44 治疗结束时 0 015 g 24h 组肌酐较基线显著下降 治疗5 7天后 其他给药组与基线相比 肌酐显著改善 P 0 05 胡大一 等 中华心血管病杂志 2011 39 4 305 308 25 IV期临床 结论 新活素迅速降低患者PCWP 有效改善患者血流动力学 用药30min起显著缓解呼吸困难 改善全身症状 与利尿剂合用可显著增加尿量 显著降低患者NT proBNP水平 改善治疗及预后 低血压发生率为1 44 低于说明书中的1 9 不影响患者肾功能 研究观察到降低患者肌酐水平的现象本研究的患者再住院率及死亡率均低于
9、报道 值得进一步深入探讨 26 ASCEND HF试验 AcuteStudyofClinicalEffectivenessofNesiritideinDecompensatedHeartFailure 脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床安全性及疗效评价 27 新活素对患者肾功能的影响 28 ImpactofNesiritideonHealthCareResourcesUtilizationandComplicationsinPatientsWithDecompensatedHeartFailure 脑利钠肽降低慢性心衰病人消耗国家卫生资源的作用N 216 美国国立医院 ThomasL 29 缩
10、短心脏监护时间降低致死性不良反应发生率 30 新活素 rhBNP 三大指南权威推荐 31 早期 及时 适量使用 预后更好 2007年 美国ADHERE注册研究 ADHERE研究与ASCEND试验均表明ADHF患者早期进行脑利钠肽静脉输注可改善预后 缩短住院时间 32 新活素用法用量 新活素用法用量 急性心力衰竭诊断与治疗指南 推荐 负荷剂量 1 5 g kg 3 5分钟缓慢 匀速推注 维持剂量速率 0 0075 0 015 g kg min 一般3天 不超过7天 给药 先予以负荷剂量 再使用维持剂量为保证药物稳定性 建议每支新活素单独配制 33 病例简介 男性 86岁 主因发烧 伴咳嗽 咳痰
11、喘息1周 加重1天入院 最高体温38 9 咳嗽咳白痰 不易咳出 伴喘息不能平卧 自服头孢呋辛酯及平喘化痰等药物治疗无效入院 查体 T 38 9 P 133bpm R 45次 分 Bp180 50mmHg 端坐位 急性病容 颈静脉怒张 双肺散在干湿罗音 腹部平软无压痛 双下肢轻微水肿 34 病例简介 既往史 高血压病史50年平时血压无法有效控制 服用多种降压药物血压维持在150 180 40 70mmHg 糖尿病史35年 有糖尿病周围血管病变 冠心病陈旧心梗10余年 35 病例简介 治疗 普通病房给予抗感染 利尿 强心 平喘等治疗效果不佳 经无创通气不能改善氧合 不能改善临床症状 转入ICU 诊
12、断 肺感染呼衰心衰肾衰心肾综合征 36 病例简介 决定给予血透加血滤治疗 并逐渐增加脱水量 严格限制入量 并加强抗感染及支持治疗 此后症状明显好转 37 会诊后建议加用新活素1 5ug kg 后改为0 015ug kg min维持泵入 尿量增加 症状改善 此后一直持续维持泵入 后透析频率逐渐减少至1次 周 肾功能和心功能没有进一步恶化 38 急性左心衰竭药物治疗 血管扩张药物 rhBNP该药近几年刚应用于临床 属内源性激素物质 与人体内产生的BNP完全相同 国内制剂商品名为新活素 国外同类药名为奈西立肽 nesiritide 主要药理作用是扩张静脉和动脉 包括冠状动脉 从而降低前 后负荷 在无
13、直接正性肌力作用情况下增加CO 故将其归类为血管扩张剂 实际该药并非单纯的血管扩张剂 而是一种兼具多重作用的治疗药物 可以促进钠的排泄 有中度的利尿作用 但代谢几乎不通过肾脏进行 不增加肾脏的负荷 中度肾功能不全的病人也可以使用 有利尿剂抵抗的患者也可以使用 还可抑制RAAS和交感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2014 39 rhBNPVMAC和PROACTION研究表明 该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善 推荐应用于急性失代偿性心衰 国内的一项 期临床研究提示 rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP 缓解患者的呼吸困难 应用方法 先给
14、予负荷剂量1 500 g kg 静脉缓慢推注 继以0 01 0 015 g kg 1 min 1静脉滴注 也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注 疗程一般3d 不超过7d 推荐强度 a类 证据强度B级 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2014 急性左心衰竭药物治疗 血管扩张药物 40 国外脑利钠肽的指南收载 美国2004年2月美国临床治疗指导协会 ICSI 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会 CME TODAY 心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会 UHS 急性心衰一线治疗药2005年10月美国ACC AHA收入慢性心衰指南欧洲2005年2月
15、欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 41 1 新活素在救治急性心力衰竭患者中 效果确切 2 对于容量负荷重 尿量增加后能够改善症状的患者尤其适用 4 副作用小 低血压不严重 肾前性的肾功能不全用药后随心功能的好转和尿量增加而好转 因此不是用药的禁忌症 5 可以与血管扩张剂 包括静脉使用的血管扩张剂如硝酸酯类药物或硝普钠合用 6 心衰的治疗必须采用综合措施 如BIPAP呼吸机正压给氧 肺部感染的控制 湿化器及祛痰药的使用 电解质平衡 钠 钾 等 7 应尽早用药 用药体会 42 心力衰竭 神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 血流动力学异常 心肌重构
16、 功能恶化 疾病进展 肾素 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状体征加重 治疗目标 细胞因子或血管活性因子活性异常 水 钠潴留 水肿肺淤血 血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 血管紧张素 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 43 心力衰竭 天平理论 心衰代偿期SNS RAAS过度激活与钠尿肽系统相对或绝对减弱 两大系统的失衡程度与心衰程度呈平行变化 BNP爆发式合成 迅速被诱导表达 外周清除受体下调 心脏泵血功能下降 缩血管神经激素系统激活 心室充盈压升高 进一步刺激心肌细胞合成释放BNP BNP可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节 BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留 制衡过度应激反应 保护心脏 44 心衰失代偿期BNP分泌虽被上调 但与机体过度应激反应相比 仍然存在严重的绝对或相对不足 难以代偿急剧恶化的血流动力学状态随着对BNP研究的深入 人们开始利用增加内源性BNP浓度 发挥其生理活性作用来治疗心力衰竭 心力衰竭 天平理论 45 谢谢 46
