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工伤保险待遇申请表姓名年龄性别户口所在地身份证号码伤亡时间（含时、分）伤亡地点伤亡原因就诊医院门诊或住院单位参保号联系人联系电话备注：单位负责人签名：单位盖章年月日工伤待遇审核部门审批意见：单位盖章：年月日工伤保险待遇申请表支付方向：单位个人个人工伤（亡）人员身份证号码基本姓名信息工伤发生时间家庭联系地址家庭联系电话邮政编码个人开户银行个人实名制银行转账账号待遇享受人姓待遇享受人身名份证号码单位工伤事故所在信息单位名称单位联系电话单位联系地址联系人姓名邮政编码基本账户户名开户银行账号（单位填写）（单位填写）开户银行名称单位社保登记（单位填写）码（单位填写）附件工伤认定书文鉴定结论书文号号辅助器具配置辅助器具及医息见书编号疗费用报销凭证张数备注：1、单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单 位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个 人。2、若个人申请办理领取工伤保险待遇， 需由承担工伤责任的用人单位盖章确认3、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责 任。申请人员签名：单位盖章：申请日期：年月日
