2018年抗菌药物临床应用监测网之用药合理性评价资料

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1、 合理用药评价的主要内容 基于两个方面 适应症 有无指征应用抗菌药物药物应用 药物品种选择是否正确 给药方案是否正确合理单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 疗程 更换药物 联合用药手术患者 术前 术中 术后 抗菌药物合理使用 的评价依据 抗菌药物临床应用指导原则 2004 10 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 38号文 2009 03 抗菌药物临床应用指导原则 第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物简介第四部分各类主要

2、感染性疾病的经验性抗菌治疗原则 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 38号文 以严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 适应症 治疗用药指征 治疗用药有指征 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据 患者的症状 体征实验室检查结果 血 尿常规等 影像学检查由真菌 结核和非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 治疗用药无指征 缺乏细菌感染证据 诊断不能成立者 以

3、及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 非细菌感染的炎症性病变举例 抗生素帮不上忙的一些 炎症 病变 肝炎 心肌炎 流行性腮腺炎 流行性乙型脑炎 脊髓灰质炎 小儿麻痹 前庭神经 元 炎 流行性眩晕 病毒感染类风湿性关节炎 自体免疫性疾病过敏性鼻炎 过敏性疾病浅表性 萎缩性等 无幽门螺杆菌感染 胃炎 多种原因腱鞘炎 多种原因造成组织的肥大和增生 累积迁延而成的慢性损伤 类似疾病 滑膜炎 肱骨外上髁炎 肩周炎等 适应症 预防用药指征 非手术患者抗菌药物的预防性应用 原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据 应针对一种或二种最可能细菌的感染

4、进行预防用药 不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染 而非任何时间可能发生的感染 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况 可以治愈或纠正者 预防用药价值较大 原发疾病不能治愈或纠正者 药物预防效果有限 应权衡利弊决定是否预防用药 适应症 预防用药指征 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 冠心病 糖尿病 癌症非放化疗期 非开放皮肤软组织损伤 穿刺等有创检查 骨穿

5、造影等 非细菌感染的炎症性病变 寄生虫病 红斑狼疮 慢性胃炎等以及其它与免疫有关的病变或非特异性炎性病变 适应症 预防用药指征 手术患者 围手术期 抗菌药物的预防性应用 原则 主要是预防手术部位感染 包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器官 腔隙感染 但不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 围手术期抗菌药物预防用药 应根据手术切口类别 手术部位细菌污染机会和程度 手术持续时间 手术创伤程度和后果严重程度等等 综合考虑决定是否预防用抗菌药物 严格控制清洁手术围术期抗菌药物使用 预防用药比例 不超过30 预防用药时间 控制在术前0 5 2h 剖宫产手术除外 预防用药疗程 不

6、超过24h严格控制用药指征 明确了不使用抗菌药物的手术 2012年抗菌药物整治方案规定 8 白内障手术 严格控制清洁手术的预防用药 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 流行病学资料 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱 耐药性组织穿透性安全性经济性 费用 特殊人群 药物应用 药品的选择 药物应用 药品的选择 感染部位的常见病原学急性细菌性咽炎及扁桃体炎 溶血性链球菌感染支气管扩张合并感染 最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌 其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等尿路感染 膀胱炎 肾盂肾炎 病原菌80 以上为大肠埃希菌 也可为肠球菌属 变形杆菌属 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌等细菌性脑膜炎及

7、脑脓肿 不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同腹腔感染 通常为肠杆菌科细菌 肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染 适应症 药品的选择 未获知病原菌药敏结果前 或无法获取培养标本时 可根据患者的感染部位 基础疾病 发病情况 发病场所 先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体 并结合当地细菌耐药性监测数据 先给予抗菌药物经验治疗获知病原学检测及药敏结果后 结合先前的治疗反应调整用药方案 对培养结果阴性的患者 应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施 前列腺 氟喹酮类 大环内酯类 四环素类 SMZ TMP在前列腺液组织中可达有效浓度 血脑屏障 多数抗菌药物脑脊液浓度很低脂

8、溶性较高 非极性 蛋白结合率低者易通过血脑屏障炎症时血脑屏障通透性可增加 骨组织 氟喹诺酮类 磷霉素类 林可霉素 克林霉素 利奈唑胺 替考拉宁等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 体内特殊生理屏障 胎盘屏障 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物氯霉素 氨基糖苷类 四环素类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平 利巴韦林 脑脊液浓度及主要的药理特点 热病 抗微生物治疗指南 2003 神经外科抗菌药物的选择 胰腺感染用药 应考虑到血 胰屏障多数药物不能很好透过血 胰屏障 因而不能形成有效治疗浓度已知有较强穿透能力的药物是氟喹诺酮类 碳青霉烯类 头孢他啶 头孢

9、噻肟 甲硝唑等文献中未见报道的头孢哌酮 舒巴坦 头孢唑肟 万古霉素等研究结果 黎沾良 胆汁浓度高的抗生素 氨苄西林 美洛西林 哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 环丙沙星 莫西沙星 克林霉素 利福平 红霉素等哌拉西林 头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度 达到血药浓度10倍以上环丙沙星 胆道梗阻情况下分泌到胆汁不受影响 仍有较高胆药浓度 且超过血药浓度胆汁浓度低于血清浓度的抗菌药物 1代头孢 多数2代头孢 氨基糖苷类 万古霉素 选择哪种抗菌药物 考虑病人生理和病理生理状态高龄 儿童 孕妇 哺乳肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 药物应用 药品的选择 23 全或无 药物种类与致畸的关系 药物对胎儿危险度分

10、级 美国FDA 1979 已证实对胎儿有害 并且危害性超过临床应用可能达到的有利作用 孕妇禁用 在设对照组的研究中 妊娠前3个月应用未见对胎儿有损害迹象 是最安全的一类 动物实验未见对胎仔有损害 或已见损害但有足够的临床资料证实对人类胎儿无害 临床资料表明对胎儿有损害 但孕妇治疗必须应用 利 弊 又无合适替代药物时使用 动物实验中发现对胎仔有损害 但无充分临床研究资料证实对胎儿无害 根据妊娠危险性分类合理选择抗菌药物 FDA分类抗微生物药 A 在孕妇中研究证实无危险性 B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类二者 抑制剂氨曲南美罗培南

11、厄他培南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素阿昔洛韦伐昔洛韦 两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因 C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南磺胺药克拉霉素万古霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶 氟喹诺酮利奈唑胺齐多夫定拉米夫定 乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D 已证实对人类有危险性 但仍可能受益多 氨基糖苷类四环素类 X 对人类致畸 危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林 选择哪种抗菌药物 手术部位的常见病原菌 切口类别 患者病理生理状况抗菌药物的抗菌作用 药动学特点 药物的PK PD分类 时间依赖性和浓度依赖性 等综合考虑 原则上应选择相对广谱

12、 效果肯定 安全及价格相对低廉的抗菌药物 药物应用 围术期预防用抗菌药物的选择 导致SSI的主要致病菌有哪些 预防用抗菌药物选择的原则选择相对广谱 有效 杀菌剂 安全 价廉的药物 能覆盖大多数SSI病原菌列为首选头孢菌素根据切口类型选择 清洁切口首选一代头孢 消化道 呼吸道 女性生殖道手术 多用二代头孢 少数用三代头孢 手术时间长者 可选用头孢曲松 肝胆系统手术 可选择头孢哌酮 抗菌药物临床应用指导原则 38号文 严格控制氟喹诺酮类药物 可用于泌尿系统手术 用于围术期预防使用对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 耐

13、甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染 器官移植患者 需要使用广谱抗菌药物 如含酶抑制剂的 内酰胺类 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 头孢4代 甚至碳青霉烯类 抗菌药物临床应用指导原则 38号文 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 草案 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 1 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 2 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 3 关于抗菌药物的几个基本概念 DDDDDDS抗菌药物使用强度关于抗菌药物的PK PD理论 药物

14、应用 用法用量 WHO在1969年制定了解剖 治疗 化学的药物分类系统 anatomicaltherapeuticchemical ATC 确定了将DDD作为用药频度分析的单位 DDD定义为 用于主要适应症 成人每日常用剂量 限定日剂量 defineddailydoses DDD TheDDDistheassumedaveragemaintenancedoseperdayforadruguseditsmainindicationinadults DDD 表示每一药物的消耗量除以该药的DDD值反映用药频度 可以累加DDDs大 对该药的选择倾向性大DDDs小 对该药的使用较少 DDDs 计算公式D

15、DDs 总用药量 DDD 36 释义 抗菌药物使用强度 指每100人天中累计消耗抗菌药物的DDDs累计DDDs 累计抗菌药物消耗量 所有抗菌药物DDDs的和 n1DDDs n2DDDs nnDDDs某抗菌药物的DDDs n1DDDs 该抗菌药物消耗量 DDD值同期收治患者人天数 同期出院患者数 平均住院日 测算住院人群暴露于抗菌药物的广度 强度 临床常见抗生素药动学 药效学特点以及主要药效学参数 根据药物PK PD制定治疗方案 促进抗菌药物的合理应用 作用 作用机制 吸收 分布 代谢 排泄 抗菌药物的PK PD理论 Pharmacokinetics PK 药代动力学 在一定的给药条件下 抗菌药

16、物在体内吸收 分布 代谢和排泄的过程 可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度 抗菌药物的PK PD理论 Pharmacodynamics PD 药效动力学 反映血药浓度与药理 毒理作用之间的关系 包括血药浓度与抗菌作用的关系 抗菌药物的PK PD理论 PK PD的结合反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用 氟喹诺酮给药方案优化 提高疗效 推荐每日一次给药Cmax MIC 8 10防止耐药 内酰胺类 T MIC 0 Concentration Time hours 1g q8h 3g q24h 时间依赖性杀菌模式抗菌药物给药方案优化相同剂量下 增加给药次数 延长静脉滴注时间 药物应用 溶剂 按药物特性选择NS GS GNS等 药物应用 给药途径 参照说明书 病情缓急 用药目的 药物性质等 轻症感染者 口服给药重症感染者 全身感染者 静脉给药 好转后可改口服局部用药应尽量避免 容易产生过敏 耐药等问题 全身感染仅限于少数情况可局部使用 如CNS鞘内注射 包裹性厚壁脓肿脓腔内注入某些皮肤表层及口腔 阴道粘膜表面感染可局部或外用眼科感染可局部使用 药物应用 给药途径 手术预防用抗菌药物多采