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1、Hp医学基础及治疗 DXYsyphucsg制作 一Hp概述Hp流行病学Hp医学基础Hp诊断Hp根除治疗 Hp概述 Hp由1982澳大利亚学者沃伦 RobinWarren 和马歇尔 BarryMarshall 首次发现 发现其与胃炎和胃溃疡等疾病有密切联系 Hp发现历程 表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 幽门螺杆菌通过发现Hp 使胃溃疡从原先的慢性病 变成了一种 采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病 2005年诺贝尔生理学或医学奖获得者 Hp发现历程 幽门螺旋杆菌 Helicobacterpylori Hp 是一种单极 多鞭毛 末端钝圆 螺旋形弯曲的细菌 革兰氏染色阴性 为微需氧菌
2、 Hp生理学及生物学特征 Hp生理学及生物学特征 根据Hp是否表达细胞毒素相关抗原A CagA 和空泡毒素A VacA 把Hp分为 型菌株 CagA VacA 和II型菌株 CagA VacA 氨云 炎症 Hp生理学及生物学特征 幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎 消化性溃疡 胃黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素 1994年世界卫生组织 国际癌症研究机构 WHO IARC 将幽门螺杆菌定为 类致癌原 Hp生理学及生物学特征 Hp的流行病学 Hp的流行病学 Hp发病率的高低与社会经济水平 人口密集程度 公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系全球约有近半数人口感染Hp 我国自然人群
3、的Hp感染率为40 90 平均59 最低为广东 42 最高为西藏 90 全球幽门螺旋杆菌感染的发生率 西欧30 50 东欧70 90 美国 加拿大30 40 亚洲70 80 拉丁美洲70 90 非洲70 90 澳大利亚20 发达国家Hp感染率低不发达国家Hp感染率高 HP的传播途径 口 口 传播 粪 口 传播 胃 口 传播医源性传染传播 讲究个人卫生常洗手勤刷牙勿食被污染的食品实行分餐制等等 如何预防Hp Hp的基础研究 Hp致病机理 Hp感染的病理学过程 Hp通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体结合而粘附于胃粘膜表面 释放CagA和VacA等毒素损伤胃黏膜另外Hp粘附引起机体的免疫反应 产生
4、强烈的炎症反应 最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生 引起胃肠道相关疾病 Hp与病变部位关系 Hp主要分布于幽门窦部 胃粘膜粘液层下及胃小凹或浅层腺管内 Hp与酸相关性疾病 Hp与酸相关性疾病 所有的Hp感染者均会发展成胃炎 胃窦为主的胃炎或全胃炎15 20 的Hp感染者会发展成消化性溃疡Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 Hp与酸相关性疾病 Hp与胃炎关系 概述 慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应 导致胃黏膜充
5、血 水肿 甚至出血 糜烂 慢性胃炎在我国发病率达60 95 以上慢性胃炎患者都有Hp感染 Hp与胃炎关系 机制 Hp通过某种途径进入胃后 与上皮细胞的特异性受体结合 促进其粘附另外Hp可分泌趋化因子 引起白细胞侵润 导致胃粘膜构成损害Hp在胃粘膜可促进多种炎症介质的产生或增多 加剧炎症反应某些Hp菌株具有空泡毒素 可导致上皮细胞的空泡损害 促进胃粘膜炎症形成 Hp与消化性溃疡关系 发病率为10 3 32 5 南方 北方 农村 城市 其中十二指肠溃疡多发生于青年人 胃溃疡多发于老年人 两者发病率为4 5 1 一般认为十二指肠溃疡不会癌变 而胃溃疡则可能癌变 癌变率为6 18 临床症状主要表现为局
6、限性 缓慢性和节律性腹部疼痛 多局限于上腹部 80 90 的胃溃疡患者和90 100 的十二指肠患者有Hp感染Hp阳性者 溃疡一年复发率58 Hp阴性者仅为2 6 Hp与消化性溃疡关系 幽门螺旋杆菌对胃黏膜主要靶点 黏膜的上皮细胞固有膜的血管内皮细胞蛋白酶 裂解胃黏膜糖蛋白磷酸脂酶 破坏上皮细胞脂质膜Hp白细胞三烯 利于胃酸直接接触胃粘膜血小板激活因子 毛细血管血栓形成趋化炎细胞的因子 加重炎症损伤 利于胃酸进入尿素酶 趋化游离氨生成趋化中性粒细胞释放髓过氧化物酶 次氯酸 分泌 损伤胃黏膜 Hp与胃溃疡形成关系 一氯化氨 Hp与消化性溃疡关系 漏屋假说胃泌素联系学说 Hp与GERD关系 GER
7、D主要是食管下端括约肌 LES 不适当迟缓或经常处于松弛状态 并有反流物引起食管粘膜损害 食管对反流物清除功能削弱等因素所致GERD在我国的发病率为4 5 77 低于欧美14 15 的发病率 在我国有25 的GERD患者有HP感染目前就Hp感染在GERD中作用一直存在争议 有学者认为Hp在GERD中其保护因素 也有学者认为幽门螺旋杆菌与GERD无相关性 Hp与胃MALT淋巴瘤 胃MALT Mucosa associatedlymphoidtissue 淋巴瘤是以Hp相关慢性胃淋巴组织增生为背景发生的肿瘤 胃MALT淋巴瘤中Hp感染率达85 100 有大量的动物实验以及体外实验 证实了Hp可以导
8、致胃MALT淋巴瘤的发生 Hp与胃癌关系 我国胃癌患者每年死亡约36万人 占癌症死亡率的25 58 99 的胃癌患者有Hp感染 但是只有1 的Hp感染者最后发展为胃癌 Hp感染 慢性胃炎 萎缩型胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃癌 Hp与胃癌关系 正常 轻度 中度 重度 单个核细胞 萎缩 化生 Hp与其他疾病的研究 Hp与血液系统 呼吸系统 心脑血管系统和自身免疫系统等疾病都有直接或间接联系 白杨 王继德 张亚力等 幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病的关系 广东省消化年会 2008 Hp感染的诊断 Hp的诊断 Hp的诊断 诊断方法的优缺点 Hp感染诊断标准 细菌培养 快速尿素酶试验 尿素呼吸试验 使用单
9、克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者Hp形态学 涂片 组织学染色或免疫学染色 免疫学 血清及分泌物抗体检测 粪便Hp抗原检测 基因检测任二项阳性者 Hp感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术 在根除治疗结束至少4周后进行 13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者 Hp根除的治疗 Hp根除的适应症 Hp的治疗药物 制酸药类抑酸药类胃粘膜保护类抗菌药Hp疫苗 制酸类 此类药物主要是以中和体内胃酸为手段 减少胃酸为目的 碳酸氢钠片 铝镁加混悬液等 体内胃酸过多 容易伤害胃粘膜 因此 可以通过中和过多胃酸 达到保护胃粘膜目的
10、从而起到治疗胃病的作用 胃粘膜保护类 此类药物主要是以药物附着在胃粘膜 将胃内液体与胃粘膜隔离 从而起到保护胃粘膜的作用 达到治疗胃病的目的 主要药物 枸橼酸铋胶囊 胶体酒石酸铋胶囊等 胃粘膜保护类药物通过营造适当环境 依靠患者胃体自身的修复功能治疗疾病 抗菌药类 临床上主要使用的抗生素有克拉霉素 甲硝唑 替硝唑 阿莫西林 莫西沙星 四环素和呋喃唑酮通常抗生素在酸性环境 PH 5 中抗菌作用下降 故治疗HP时常与抑酸剂合用甲硝唑 克拉霉素的耐药性不断增加 寻找新的抗Hp抗生素是当务之急 在我国Hp对抗生素耐药情况 在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率 70 克拉霉素的耐药率 20 阿莫西林
11、的耐药率为2 7 2005年 2006年由消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果 Hp疫苗 2009年4月获国家新药证书第三军医大学邹全明教授研究团队预防幽门螺杆菌感染的保护率大于72 1 Hp治疗疗程 3天 7天 10天 14天 Hp根除率 90 疗程短不良反应少溃疡愈合快依从性好不易产生耐药性价格低廉 理想的治疗方案 我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成 第一次 1999年 海南会议 提出的 我国对Hp若干问题的共识意见 海南共识 该共识于2000年发表第二次 2003年 安徽桐城会议 提出的 第二次全国Hp感染处理共识意见 桐城共识 于2004年发表第
12、三次 2007年 江西庐山 召开的 第三届全国Hp感染处理共识意见 会议 提出的全国Hp共识意见2003年来 我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解 2000年欧洲Maastricht 2共识报告以及2005年欧洲Maastricht 3共识报告对我国的启示 Hp根除治疗方案 鉴于Hp耐药菌株增加 三联疗法对Hp的根除率下降 建议在克拉霉素耐药率高于15 20 或甲硝唑耐药率高于40 的地区 有条件的单位进行药敏试验 或直接用含铋剂的四联方案 文献显示适当增加疗程可提高根除率 10天疗法优于7天 14天优于10天 可根据情况适当延长疗程 根除Hp方案 单一用药Hp的根除率为0 2
13、0 二联疗法铋剂 抗生素或PPI 抗生素组合Hp平均根除率为50 80 PPI三联疗法 一线治疗 Hp根除率达68 100 由于克拉霉素和甲硝唑耐药 疗效不断下降 应对措施 使用新的抗生素 左氧氟沙星 呋喃唑酮 四环素 利福布丁 延长疗程 由7天延长到10天或14天 采用序贯疗法 当甲硝唑耐药率 40 PPI 标准剂量 bid 甲硝唑 400mg bid 克拉霉素 500mg bid 阿莫西林 1000mg bid 7天 10天 14天当克拉霉素耐药率 15 20 PPI 标准剂量 bid 克拉霉素 500mg bid 甲硝唑 400mg bid 阿莫西林 1000mg bid 7天 10天
14、14天对甲硝唑和克拉霉素耐药 PPI 标准剂量 bid 呋喃唑酮 100mg bid 阿莫西林 1000mg bid 7天 PPI 标准剂量 bid 左氧氟沙星 200mg bid或500mg qd 阿莫西林 1000mg bid 7天 10天 PPI三联疗法 一线治疗 含铋剂三联疗法 RBC三联法HP根除率为66 98 HP根除率相当于或优于传统PPI三联 单独铋剂 枸橼酸铋或胶态铋 三联Hp根除率为50 70 耐药时根除率下降副作用发生频率高 病人耐受性差疗效稍逊于PPI三联疗法 四联疗法 标准的铋三联基础上加上PPIHp根除率为92 5 96 4 弊病 服用药片数量大给药频率高不良反应发
15、生率高 一线方案 PPI 标准剂量 bid 铋剂 220mg bid 克拉霉素 500mg bid 阿莫西林 1000mg bid 7天 10天 14天 PPI 标准剂量 bid 铋剂 220mg bid 克拉霉素 500mg bid 甲硝唑 400mg bid 呋喃唑酮 100mg bid 7天 10天 14天 二线方案 PPI 标准剂量 bid 铋剂 220mg bid 甲硝唑 400mg bid 四环素 750mg bid 四环素 500mg tid 7天 10天 14天 PPI 标准剂量 bid 铋剂 220mg bid 呋喃唑酮 100mg bid 四环素 750mg bid 四环素
16、 500mg tid 7天 10天 14天 PPI 标准剂量 bid 铋剂 220mg bid 呋喃唑酮 100mg bid 阿莫西林 1000mg bid 7天 10天 14天 四联疗法 序贯疗法 前5天 PPI 阿莫西林后5天 PPI 克拉霉素 替硝唑Hp根除率达93 74 优于7天或10天标准三联法 Hp根除治疗方案 初治使用三联方案者 初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率 10天疗法优于7天 14天优于10天 可根据情况适当延长疗程 个体化治疗 对于多次根除治疗失败者 应给予个体化治疗 了解患者以前治疗时用药的依从性 判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率 可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素 如喹诺酮类 呋喃唑酮等对于多次治疗失败者 可考虑让患者停药一段时间 2 3个月 让细菌恢复对药物的敏感性 以提高根除率 Hp根除失败原因 1 Hp菌株因素抗生素耐药Hp球变Hp根植部位Hp密度不同基因型Hp菌株混合性感染 Hp根除失败原因 2 宿主因素宿主
