《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读-课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读-课件（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 解读 蚌埠市第三人民医院ICU杨斌 现代医院感染最重要的问题是 MDRO 多重耐药菌感染 导致 病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防 有赖于 感染控制抗菌药物控制 2020 6 5 多重耐药菌感染 既是临床问题 也关系管理 已经严重影响患者安全和医疗质量管理 医院感染越来越险恶 案例 我们科ICU近年情况 MDR AB感染率可以肯定地说 远远 30 北京XX医院否认暴发超级病菌称因纠纷被造谣 本报讯 记者李秋萌 针对微博上 XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡 的说法 XX医院昨晚连夜辟谣称 此系一例医疗纠纷 已由市人
2、民医疗纠纷调解委员会调解完毕 病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌 并非超级病菌 昨晚10点 XX医院向媒体发表声明表示 网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实 该女性患者40多岁 长期患心脏病 机体抵抗力弱 4月份在XX医院手术 5月底病逝 病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌 为不动杆菌属中的一种细菌 并非超级病菌 因患者家属对结果不接受引起纠纷 已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕 日本某医院46人感染超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌 9人死亡 2010年09月06日据日本媒体近日披露 有46名患者在日本东京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌 多重耐药鲍曼不动杆
3、菌 其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致 9月2日 日本东京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况 此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月 去年8月 该院出现第一例感染者 截至今年9月1日 感染人数升至46人 其中已有27人死亡 在死者中 有9人的死因确定与感染有关 目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗 感染者中超过70 的人是60岁以上老人 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说 此次日本出现不动杆菌大规模感染 有可能是 超级细菌 在日本大流行的前奏 MDR AB CR AB PDR AB 在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶 警醒啊同事们 背景 32位国内知名专家共同发起 邀
4、请全国323位专家参与历时7个多月 召开了12场专题讨论会 中华医学杂志 权威出版卫生部行业基金 临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用 支持荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展 总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控 10 一 概述 共识目的和意义 共识目的和意义 提高鲍曼不
5、动杆菌感染诊治与防控水平 遏制鲍曼不动杆菌的耐药性和感染流行的快速增长 具抗假单胞菌和不动杆菌5 1 2类药物 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂 包括哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 氟喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素四环素替加环素多黏菌素 词组含义 多重耐药鲍曼不动杆菌Multidrug resistantA baumannii MDRAB广泛耐药鲍曼不动杆菌ExtensivelyDrugResistantA baumannii XDRAB全耐药鲍曼不动杆菌PanDrugResistantA baumannii PDRAB 15
6、 二 流行病学 耐药状况及主要耐药机制 革兰阴性细菌构成 190 613株 16 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 大肠杆菌 肺炎 鲍曼不动杆菌 绿脓杆菌 ICU中GNB分离情况 17 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果 上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁 铜绿假单胞菌呈下降趋势 不动杆菌属呈上升趋势 嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定 不动杆菌检出率逐年增加 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌检出率逐年增加 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中
7、国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 检出率 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌属对
8、头孢哌酮 舒巴坦耐药率最低 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 201
9、0 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 耐药率 不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高 多重耐药鲍曼不动杆菌 MDR AB 已成为我国医院 尤其ICU 内感染的重要病原菌 2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布 不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57 常与葡萄球菌 铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospi
10、tal BMCInfectiousDiseases 2010 10 196 70 57 混合感染 N 75例 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 2005 2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 产生抗菌药物灭活酶 内酰胺酶 最主要的是D组的OXA 23酶 部分菌株还携带超广谱 内酰胺酶 ESBLs 头孢菌素酶 AmpC 和B类的金属 内酰胺酶 氨基糖苷类修饰酶 由于各种修饰酶的底物不同 可导致一种和几种氨基糖苷
11、类抗生素耐药 药物作用靶位改变 拓扑异构酶gyrA parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药 armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药 药物到达作用靶位量的减少 包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达 外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶 KarageorgopoulosDEetal Currentcontrolandtreatmentofmultidrug resistantAcinetobacterbaumanniiinfections LancetInfectDis
12、 2008 8 12 751 62 三 感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌 单个或成对排列 专性需氧 触酶阳性 氧化酶阴性 动力阴性 容易与其它非发酵菌区别 需要注意的是 鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色 尤其是血培养阳性标本直接涂片染色 易染成革兰阳性球菌 醋酸钙不动杆菌 鲍曼不动杆菌复合体 根据DNA杂交技术 不动杆菌分为25个DNA同源群或基因型临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平 准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌 由于鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十
13、分接近 很难区分 通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌 鲍曼不动杆菌复合体 部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌 目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为 鲍曼不动杆菌群 鲍曼不动杆菌群 的四种菌种致病力 耐药性相近 临床诊断和治疗相似 引起人体各个部位定植 临床采集标本避免污染 在采集血液 脑脊液等体液标本时 应进行严格的皮肤消毒 避免污染 血培养应当严格按照规范进行 采集痰标本时 应充分告知患者留样方法和要求 必要时采用气管镜下防污染毛刷采样 尽量提高痰标本质量 要严格把握痰标本的质量 痰标本接种前应进行革兰染色镜检 判断痰标本是否合格 鲍曼不动杆菌药敏 不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K B纸片扩散
14、法或MIC法对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性 推荐根据临床需要进行联合药敏试验 鲍曼不动杆菌联合药敏 琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同 相加或拮抗作用 但较为繁琐K B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大Etest法可观察药物间是否有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合 四 不动杆菌感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性 感染部位及严重程度 患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点 根据药敏试验结果选用抗菌药物 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50 或以上 经验选用抗菌药物困难 故应尽量根据药敏结果选用敏
15、感药物 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 并根据PK PD理论制定合适的给药方案 肝 肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 混合感染比例高 常需结合临床覆盖其他感染菌 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 国外常使用氨苄西林 舒巴坦 国内多使用头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超
16、过4 0g 天对MDR XDR PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6 0g 天 甚至8 0g 天 分3 4次给药肾功能减退患者 需调整给药剂量 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 头孢哌酮 舒巴坦 常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素 阿米卡星等药物联合用药氨苄西林 舒巴坦 给药剂量为3 0gq6h 严重感染患者与其他抗菌药物联合舒巴坦 可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB PDRAB引起的感染 舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性 体外研究显示 舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性 抑菌率 舒巴坦浓度 g ml FASSRJetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究 N 69株 头孢哌酮 舒巴坦联合协同作用研究 JCM25 9 1725 1729 头孢哌酮 舒巴坦有明显协同作用 特别对于鲍曼不动杆菌 IJAA23 2004 590 595 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究
