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1、1 病历书写基本规范 2 主要内容 与病历相关法律法规 部门规章山东省病历书写基本规范 3 第一部分与病历相关的法律法规 部门规章 4 法律 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日 中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国第21号主席令2010年7月1 法规 医疗事故处理条例 中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日 部门规章 卫生部 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号2010年3月1日 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号2002年9月1日 卫生部关于下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号2002年1月1日 处方管理
2、办法 中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日 医院处方点评管理规范 试行 卫医管发 2010 28号 医学教育临床实践管理暂行规定 卫科教发 2008 45号 2009年1月1日 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范 2010年版 鲁卫医字 2010 105号 医院 病历检查评分标准病案奖罚规定病房病历管理规定案科病历管理规定 5 一 中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求 第二十三条医师实施医疗 预防 保健措施 签署有关医学证明文件 必须亲自诊查 调查 并按照规定及时填写医学文书 不得隐匿 伪造或者销毁医学文书及有关资料 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明
3、文件 6 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 医务人员未尽到前款义务 造成患者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 二 中华人民共和国侵权责任法 7 本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 8 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务 造成患
4、者损害的 医疗机构应当承担赔偿责任 9 第五十八条患者有损害 因下列情形之一的 推定医疗机构有过错 一 违反法律 行政法规 规章以及其他有关诊疗规范的规定 二 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 三 伪造 篡改或者销毁病历资料 10 第二部分病历书写基本规范 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 山东省病历书写基本规范 2010年版 鲁卫医字 2010 105号 11 山东省病历书写基本规范 2010年版 共九章病历书写基本要求门 急 诊病历入院记录病程记录知情同意书书写要求 格式和示例处方 医嘱 辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 12 一 病历
5、书写基本要求 13 1 病历书写原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范 14 2 用笔颜色 蓝黑墨水 碳素墨水 蓝或黑色油水的圆珠笔 复写 红色墨水笔 取消 医嘱签名 药敏皮试 体温单 计算机打印病历 符合病历保存要求 15 3 文字 使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 16 4 权限 签名 按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员进修医务人员手术记录 手术同意书 模仿 代签名 17 5 日期和时间 使用阿拉伯数字 采用24小时制记录 一般记录至年月日时
6、 急诊病历 病危重患者病程记录 抢救时间 死亡时间 医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式 2010年4月20日下午2点20分 书写为2010 4 20 14 20或2010年4月20日14 20或2010 4 20 14 20不再使用am pm记录方式 与医疗行为相符 18 6 时限 门 急 诊病历 患者就诊时及时完成 抢救记录 抢救结束后6小时内 首次病程记录 8小时内 入院记录 出院 死亡 记录 手术记录 转科记录 交接班记录 24小时内 上级医师首次查房记录 48小时内 死亡病例讨论记录 一周内 阶段小结 每个月 病程记录 化验单 医学影像检查资料等 结果出来后24小时内归入病历 病案首页
7、 24小时内 19 7 计算机打印病历 按照卫生部 病历书写规范 的内容录入并及时打印 由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完成录入打印并签名的病历不得修改 20 一 入院记录 指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 入院记录 入院后24小时内 书写形式再次或多次入院记录 入院后24小时内24小时内入出院记录 出院后24小时内24小时内入院死亡记录 死亡后24小时内 21 完整住院病历结构图 初步 修正诊断 体格
8、检查 首次病程记录病程记录知情谈话 个人 家族史 现病 既往史 病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划 上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院 死亡记录 主诉 入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书 22 1 入院记录书写要求及内容 1 患者一般情况 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 23 2 主诉 患者就诊的主要症状 或体征 持续时间 简明扼要 高度概括 一般不超过20个字 导出第一诊断 一般用症状学名词 原则上不用诊断名称或辅助检查结果 主诉症状多项 时间尽量准确 24 主诉的错误举例1 每到冬季出现
9、上腹部隐痛5年 有时吐酸水 打嗝2 风心病10年 活动后心悸气促1年 下肢浮肿3月3 胸闷痛2天 咳嗽咯痰一周 25 1 语言不精炼 每到冬季属发病情况在现病史中描述 2 有时打嗝 吐酸水 属通俗语应改为 嗳气反酸 有时出现 的症状 不列入主诉 3 多项主诉 应按出现的先后排列 改错 主诉应为最主要的症状 最明显的体征 持续时间 26 3 现病史 指本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应按时间顺序书写 1 发病情况 发病时间 地点 起病急缓 前驱症状 可能的原因或诱因等2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发
10、展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 现病史是入院记录的核心部分 也是错误最常发生的部分 27 主诉中有 胸闷 气促 现病史中未描述 错误示例 主诉 胸闷 气促 反复水肿5个月 现病史 患者2月25日晚突起头晕 全身湿冷 呼之不应 不伴抽搐 经当地输
11、液等治疗1小时后苏醒 心电图示 心肌缺血 次日发现双下肢水肿 凹陷性 后渐行加重 当地治疗 用药不详 效果不显著 后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤 合并主动脉瓣关闭不全 病程中无声嘶 腹痛 发热 咯血等 精神 食欲差 有时夜间不能平卧 睡眠差 小便不多 大便干结 体重稍下降 体格检查略 门诊资料 6月2日 我院 心脏彩超 主动脉夹层动脉瘤 心脏扩大 主动脉瓣关闭不全 初步诊断 升主动脉夹层动脉瘤 主动脉瓣关闭不全 心脏扩大 心功能IV级 评析详细描述主诉中的症状 是书写现病史的最重要内容之一 本例主诉中有胸闷 气促 但在现病史中无任何记录和描述 其原因不外乎两种 病史中无此内容 主诉书写错误
12、 或现病史遗漏 两者均为错误 由本例初步诊断可知 是主诉正确 现病史记录遗漏 28 评析 主诉 呕血 黑便1天 现病史 患者昨凌晨4时许无明显诱因 突然出现呕血 为暗红色 含血块 量约500ml 伴乏力 头昏 数分钟后再次呕血1次 约100ml 昨上 下午各大便1次 均为黑便 总量约600ml 既往史 患者于3个月前 因右上腹疼痛2个月第一次住入我院 经剖腹探查并活检 病理检查 诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移 行50 乙醇腹腔神经丛阻滞 氟尿嘧啶化疗后出院 入院诊断 上消化道大出血 十二指肠癌并腹腔 肝脏转移 本例基础疾病为十二指肠癌 此次上消化道出血为其并发症 其病史应该从右上腹痛开始
13、 而不应从上消化道出血开始 故本例主诉宜为 右上腹痛5个月 呕血 黑便1天 现病史由5个月前右上腹开始 上述既往史部分移入现病史 其次 入院诊断宜基本疾病在先 并发症在后 即 十二指肠癌 腹腔 肝脏转移 并上消化道出血 或书写为 十二指肠癌并腹腔 肝脏转移 上消化道出血 其中 以第一种书写方法为好 不应把并发症写为现病史 基本疾病写入过去史 29 主诉 因发现非霍奇金淋巴瘤8个月 腹胀4天第七次入院 现病史 患者于8个月前因腹胀 腹痛在XX医院剖腹探查 确诊为非霍奇金淋巴瘤 B细胞型 无裂细胞型 于2000年21日 12月5日在我院第一次入院 予以CHOP方案一疗程 症状减轻出院 第六次 出院
14、后 一般情况逐渐变差 精神欠佳 四肢软 乏力 腹胀 呼吸困难 要求化疗第七次入院 入院诊断 非霍奇金淋巴瘤 错误示例 主诉 现病史多处错误 本例再入院记录有多处错误 现病史开始为腹胀 腹痛 经诊断 治疗后症状减轻出院 此后5次住院均为 自觉症状好转出院 以上表明症状从未消失 故不宜用病名作主诉 应以症状作主诉 可用 腹胀8个月 描述 剖腹探查 确诊为非霍奇金淋巴瘤 不妥 应为 病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤 于2000年21日 无月份 不知是何月 于2000年21日 12月5日在我院第一次入院 入院 一词不妥 应是住院 入院为某日 或某日 时 分 此处为期间 应该用 住院 一词 主诉中有 腹胀4
15、天 但现病史中无此时限 更无详细描述 要求化疗第七次入院 不妥 患者仅为要求化疗而入院 入院后仅行肿瘤化疗吗 否 一定是综合治疗 故 要求化疗第七次入院 为多余之言 且矛盾甚多 应删除之 30 4 既往史 指患者过去的健康和疾病情况 内容 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 与本次疾病无紧密关系 且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中 仍需治疗的疾病情况 可在现病史后予以记录 患者提供的诊断 手术名称 过敏药物需加引号 31 既往史错误举例 患者以往健康状况尚可 否认传染病史 无外伤及手术史 有过输血和药物过敏史 32 改错 1 传染病根据病人
16、现患 消化道出血 应特别提示 否认 肝炎 结核等 2 输血史应记录输血时间 次数 血量 3 药物过敏 药物种类 过敏类型 皮疹 休克 33 5 个人史 婚育史 月经史 家族史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 死亡 遗传疾病 34 个人史错误举例 曾到过广州 深圳 有疫水接触史 有烟酒嗜好 无毒物接触史 能胜任本职工作 35 1 疫水接触 应具体如血吸虫 消化道出血有关 2 烟酒嗜好 每天饮酒量 吸多少烟 有多少酒龄和烟龄 改错 36 6 体格检查 按照系统 检查顺序进行书写 体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠 肛门 外生殖器 必要时检查 脊柱 四肢 神经系统等
