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1、PBL教学呼吸内科病例讨论 呼吸内科黄琼 Clinicalpresentation Commonpresentingsymptoms CoughDyspneaLesscommonsymptoms HemoptysisChestpain 从 辨症 证 到 辨病 Cough咳嗽Dyspnea气促Hemoptysis咯血Chestpain胸痛Wheezing喘息Chestdiscomfort胸闷 肺栓塞 支气管哮喘 肺癌 病例分析考核内容 总结患者病史特点 5分 给出临床诊断及其依据 5分 给出鉴别诊断及其依据 10分 需要做那些进一步检查 5分 给出治疗原则 措施及其依据 5分 分析涵盖解剖 病理
2、 病生等的发病机制 10分 给出治疗过程中的医患沟通内容 5分 给出该患者的出院指导 5分 Clinicalcasediscussion 呼吸内科病例讨论 发热咳嗽 周Coughwithfeverfor1week 病例资料 患者 女性 42岁 发热伴咳嗽 周 周前身心劳累 其母去世 后出现 感冒 发热 体温最高40 伴咽痛干咳 略乏力气促 无黄痰咯血 无胸痛胸闷 无心悸喘息 无盗汗消瘦 无关节肌肉酸痛 无夜间憋醒 当地医院CT示 右下肺后基底段渗出 考虑 右下肺炎 抗炎治疗无效 既往 慢性咽炎 史 长期服用河南邮购药物 成分不详 否认过敏史 否认烟酒嗜好 查体 T39 满月脸 呼吸略促 唇无绀
3、 肺部少许湿罗音 无哮鸣音 心腹无殊 Analysisanddiscussion 病史特点clinicalcharacteristics临床诊断primaryassessment鉴别诊断differentialdiagnosis诊疗计划treatmentplan Pleasegivemetheanswer Clinicalcharacteristics 1 中年女性 急性起病 2 主要表现为高热咳嗽 CT有肺部浸润 3 既往慢性咽炎 4 查体 发热 肺部少许湿罗音 肺炎 基础复习 思维拓展 肺炎 pneumonia pneumonitis lunginfection lunginflammat
4、ion pulmonaryinflammation定义 由各种致病因子引起肺实质或间质的炎症 辨析 pneumonia pneumonitis infection inflammation Differenceandlink Pneumonia Gr Pneumo nia inflammationofthelungswithconsolidation 即pneumonia来源于希腊语 指肺实变性炎症 常常被用来描述肺实质或肺泡的炎症和肺泡中充满了异常液体 实变及渗出 的状态 Pneumonitis Gr Pneumon itis inflammationofthelungs 即pneumoni
5、tis是由希腊语pneumn 肺 这个词为词干加后缀itis 炎症 组成 指肺的炎症 可以由许多因素引起 包括吸入动物皮屑 食物胃酸以及胸部接受放疗 pneumonia多与可引起肺实质性病变的词搭配组合成一个惯用术语 如 pneumococcalpneumonia 肺炎球菌性肺炎 hypersensitivitypneumonitis 过敏性肺炎 chemicalpneumonitis 化学性肺炎 和radiationpneumonitis 放射性肺炎 等少数几个固定搭配术语 炎症inflammation 炎症 具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程
6、 局部的血管反应是炎症过程的主要特征和防御反应的中心环节 炎症的局部表现为红 肿 热 痛和功能障碍 也伴有发热 末梢血白细胞计数改变等全身反应 原因 任何能够引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因 即致炎因子 inflammatoryagent Classificationofinflammation 一 生物性因子细菌 病毒 立克次体 支原体 真菌 螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因 由生物病原体引起的炎症又称感染 infection 二 物理性因子高温 低温 放射性物质及紫外线等和机械损伤 二 化学性因子外源性化学物质如强酸 强碱及松节油 芥子气等 内源性毒性物质如坏死组织的分解产物及在某些
7、病理条件下堆积于体内的代谢产物如尿素等 四 坏死组织缺血缺氧等原因引起的组织坏死是潜在的致炎因子 五 免疫反应免疫反应所造成的组织损伤最常见于各种类型的超敏反应 I型变态反应如过敏性鼻炎 荨麻疹 II型变态反应如抗基底膜性肾小球肾炎 III型变态反应如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎 IV型变态反应如结核 伤寒等 另外 还有许多自身免疫性疾病如淋巴细胞性甲状腺炎 溃疡性结肠炎等 炎症的基本病理变化 一 变质炎症局部组织所发生的变性和坏死称为变质 alteration 变质既可发生在实质细胞 也可见于间质细胞 二 渗出炎症局部组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织间质 体腔 粘膜表面和体表的
8、过程称为渗出 exudation 所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液 exudate 渗出性病变是炎症的重要标志 渗出的成分在局部具有重要的防御作用 急性炎症反应的特征是血管变化和渗出性改变 有三个相互关联的过程 血流动力学的改变 炎性充血 血管壁通透性增高 炎性渗出 白细胞游出和聚集 炎性浸润 三 增生在致炎因子 组织崩解产物或某些理化因子的刺激下 炎症局部的巨噬细胞 内皮细胞和纤维母细胞可发生增生 proliferation 在某些情况下 炎症病灶周围的上皮细胞或实质细胞也发生增生 实质细胞和间质细胞的增生与相应的生长因子的作用有关 炎性增生具有限制炎症扩散和修复作用 一般说来 急性炎
9、症或炎症的早期 往往渗出性和变质性病变较显著 而慢性炎症或炎症的后期 则增生性病变较突出 肺炎分类 感染性 如细菌病毒支原体真菌寄生虫性 肺炎理化性 如放谢性吸入性的类脂性 肺炎变态反应性 如过敏性和风湿性 肺炎 致病因子 炎症部位 肺泡性肺炎间质性肺炎 病变范围 小叶性肺炎 支气管肺炎 大叶性肺炎节段性肺炎 病变性质 浆液性纤维素性化脓性出血性干酪性肉芽肿性或机化性肺炎 病程 急性肺炎迁延性肺炎 1 3月 慢性肺炎 3月 Classicalclassification CAP communityacquiredpneumoniaHAP hospitalacquiredpneumonia no
10、socomialpneumonia NP 入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于人院48h后在医院内发生的肺炎VAP ventilatorassociatedpneumonia指机械通气48h后发生的HAP CAP指南定义 指南定义指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP指南临床诊断 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿罗音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影
11、或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 CAP的常见致病原 抗菌素的选择 非住院者 既往健康 3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类 次选强力霉素 存在合并症如 慢性心 肺 肝 肾疾病 DM 酗酒 恶性肿瘤 脾缺如 免疫抑制状态 应用免疫抑制剂 3月内使用抗菌素者 推荐使用其他种类药物 呼吸道喹诺酮 莫西沙星 吉米沙星 左氧氟沙星 内酰胺类 大环内酯 在耐大环内脂肺炎链球菌 流行区域 耐药率 考虑使用 推荐的药物 抗菌素的选择 非ICU患者 呼吸道喹诺酮 内
12、酰胺类 大环内酯 两种治疗同样有效 但应根据患者既往用药历史选择其一 抗菌素的选择 ICU患者 内酰胺类 头孢噻肟 头孢三嗪 氨苄西林 舒巴坦 阿奇霉素 呼吸道喹诺酮 青霉素过敏者 呼吸道喹诺酮 氨曲南 怀疑绿脓杆菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的 内酰胺类 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南 环丙沙星 左氧氟沙星 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 阿奇霉素 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类 青霉素过敏者 氨曲南替代上述 内酰胺类 怀疑社区获得性 感染加用万古霉素或者利奈唑胺 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48 72小时各项指标基本回复正常
13、见下表 增加疗程对治疗意义不大 病情平稳的标准 体温 心率 次 分呼吸频率 次 分收缩压 或 空气氧 能经口进食神志状态正常 无反应性肺炎 定义 抗菌素治疗后 临床症状改善不充分分类 1恶化2无变化对策 1 升级治疗2 诊断试验3 治疗转变 CURB 65评分系统 Confusion 对人 地点 时间的认知障碍 Uremia BUN 7mmol dl 20mg dl Respiratoryrate 30次 分 Bloodpressure SBP65岁 该评分系统直接与肺炎严重程度相关2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU 重症肺炎 ICU 的标准 主要标准气管插管机械通气感染性休克 需要血
14、管收缩药物次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向障碍氮质血症 BUN 20mg dl 7mmol dl 白细胞减少症 WBC 4000 ul 血小板减少症 PLT 100 000 ul 低体温 中心体温 36度 低血压 需要积极的液体复苏 诊断标准 A 满足一主要标准B满足三条次要标准 CAP治疗评价 处理 初始治疗后48 72h应对病情和诊断进行评价 有效治疗反应首先表现为体温下降 呼吸道症状可有改善 白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟 初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化 视为治疗无效 其原因和处理 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病
15、原体感染如结核分支杆菌 真菌 卡氏肺孢子虫 病毒或地方性感染性疾病 必要时采用侵袭性检查技术 出现并发症 如脓胸 迁徙性病灶 或存在影响疗效的宿主因素 如免疫损害 非感染性疾病误诊为肺炎 临床思维提示 1 通过病史 高热咳嗽 肺部少许湿罗音 可明确符合感染性疾病特点 2 辅助检查寻找感染的证据 3 经验性抗炎治疗后再评估 肺炎 Lab test CBC CRP ESR证实是否为感染性疾病TBab MP LP Virus明确病原Sputumsmear culture明确病原Bloodculture明确病原SputumTB tumor除外TB TumorABG评价病情严重程度EKG ECHO排除心
16、源性ACTH CS评价免疫损害PFT肺功能 临床思维提示 重要检查结果 WBC和NE不高 CRP ESR均升高 CT提示右下肺渗出 结合病史检查 初步诊断为CAP PFT示限制性通气功能障碍 ABG示PaO2 60mmHg 且肺部浸润 需立刻选择合适抗生素行经验治疗 但院外用过抗生素 根据指南如何选择药物 发病后用过头孢夫辛无效 考虑细菌耐药还是未覆盖 包括特殊病原体 或是有并发症 患者长期口服邮购药 血ACTH和CS偏低 免疫损害是否对治疗效果有影响 72小时治疗方案 头孢曲松 g 阿奇霉素0 5gqd经验治疗依据是什么 请同学回答 持续高热 6度 消炎痛栓退热地塞米松10mgivst 第三天 Sputumculture stillwaiting 治疗效果及思维提示 高热不退气促明显干咳加剧肺部罗音增加 Velcro音 出汗乏力纳少眠差 焦虑 Whatshouldwedo 治疗无效 处理 复查CBC CRP ABG 第三天 ANCA ANA 第三天 CT 第三天做 第四天出结果 抗生素升级 特治星 第三天 Bronchoscopy 第四天见CT结果后 思维提示 患者拟诊CAP 经验治
