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1、附件2 预防接种单位免疫规划工作督导表被督导单位名称： 一、目标儿童管理和常规免疫接种1、安全规范接种情况1.1 能否做到一苗一告知（公示） 能 不能 1.2 告知、询问和预检登记情况（随机抽查2016年 月）该月常规免疫报表实种人数（个）该月预检登记本记录人数（个）是否漏登家长未签名针次数备注注：预检登记本记录人数常规免疫报表实种人数1.3 现场观察或考核麻疹类和脊灰疫苗接种情况观察或考核接种人员数麻疹类脊灰规范告知留观人数接种前保存人数规范排气人数规范消毒人数规范注射人数规范拔针人数1.4 有无对接种门诊环境以及各种接种器材定期消毒记录 有 无2、因病未种儿童管理及常规查漏补种情况2.1对
2、因病未种儿童提出是否提出管理要求和采取措施？ 是 否如是， 2.2是否每月开展常规查漏补种工作 是 否 2.3是否使用常规免疫查漏补种记录表 是 否3、目标儿童管理情况3.1 乡村两级目标儿童掌握情况报表名称今年1 月报告情况报告率备注应报次数实报次数出生、死亡月报表流动情况月报表3.2接种单位每月通知应接种对象情况 通知单通知 电话通知 短信通知 QQ群通知 坐堂式接种3.3 核实 村的目标儿童数是否准确（核对2015年年报）年龄组年报中儿童数(个)村医处儿童花名册登记人数(个)是否一致建卡数(个)建卡率(%)06岁是 否二、疫苗和冷链管理1、冷链管理设备名称温度计温度记录温度记录正确疫苗存
3、放温度正确是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否2、配置冷链设备是否都建立了冷链设备档案 全部 部分 无 3、疫苗耗损情况记录 有 无4、疫苗管理4.1出入库记录情况 疫苗名称生产厂家批号失效期数量领发苗人签名登记是否一表一苗一批号有 无有 无有 无有 无有 无有 无有 无4.2疫苗帐物相符情况（抽查三种免疫规划疫苗）疫苗名称县级下发疫苗数(支)去年库余数(支)疫苗使用数(支)疫苗帐面数（支）报表接种数（剂次）疫苗库存数（支）一致性123456 是 否 是 否 是 否注：1+2=3+6,4=6，35,（出入在损害系数以内）3、 预防接种信息管理系统建设情况（2
4、005年至今）1、儿童预防接种个案信息录入情况应录入儿童数已录入儿童数未录入儿童数备注2、乡级管理员能否正常登陆系统 是 否3、乡级管理员是否了解月报表系统 是 否4、乡级是否进行了疫苗注射器期初建账 是 否 5、乡级自6月以来，是否及时进行疫苗出入库操作 是 否6、是否进行冷链设备的维护与温度记录 是 否7、系统账物是否相符疫苗名称系统帐面数（人份）库存疫苗数（人份）一致性是 否是 否四、资料管理1、免疫规划资料是否分类装订 是 否2、各种规章制度是否上墙 是 否3、留观室是否有AEFI处置流程图 有 无五、对村级/社区督导检查情况村级数乡级督导次数实督导村级数是否使用全市统一的乡级对村级督
5、导表是 否督导人员： 被督导单位负责人签名： 督导日期： 年 月 日 附件3 目标儿童免疫规划管理和接种情况调查表常住儿童 流动儿童_县（市、区）_接种门诊 村（社区） 调查年龄范围：（ 年 月 日 年 月 日出生） 儿童姓名出 生日 期接种卡接种证卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗全程接种12341234121首针及时23121212注：1、常住儿童和流动儿童分别调查并在表头对应处打“”；2、若卡证不符，接种日期以证为准； 3、麻疹疫苗第一剂指接种麻疹、麻风疫苗，第二剂指接种麻疹、麻腮、麻风腮疫苗。 4、如该针次为不合格接种，请在该针次一格打“”；5、对麻疹疫苗进行及时接种率评估。调查人员： 调查日期：2016年_月 _ 日附件4 督导存在问题整改台账 （市、县、乡用）被督导单位名称： 建立台账单位名称： 台账建立日期： 年 月 日存在问题整改措施整改责任人完成整改日期及效果上级单位检查人备注
