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1、健康评估重点整理一1发热的临床分度（腋温） 低热：37.338；中等度热：38.139；高热：39.141；超高热：412发热的临床过程与特点 体温上升期：产热大于散热；高热期：产热散热在较高水平上保持平衡；体温下降期：散热大于产热3热型及其临床意义稽留热：3940以上，见于伤寒，大叶性肺炎弛张热：39以上，24小时内波动超过2度，见于败血症，风湿热，化脓性感染间歇热：见于疟疾，急性肾盂肾炎回归热：见于霍奇金病波状热：见于布鲁菌病不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎4常见疼痛原因名称部位疼痛性质诱因心绞痛心前区胸骨后剑突下压榨性并有窒息感劳累情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解心肌梗死
2、心前区胸骨后剑突下剧烈向左肩及左臂内侧放射5肺源性呼吸困难的类型吸气性呼吸困难，呼气性呼吸困难，混合性呼吸困难6咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因呼吸系统消化系统出血方式咯出呕出可呈喷射状血色鲜红暗红，棕黑血中混合物痰，泡沫食物残渣胃液黑便无有7发绀：亦称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤黏膜青紫的现象。8柏油便：由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油。9胆汁淤积性黄疸的临床表现： 黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色或黄褐色。尿色深入浓茶，粪便颜色变浅，典型者呈白陶土色。因血中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒或心动过缓，因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。10意识障碍的
3、临床表现嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷（轻度，中度，深度），谵妄。11生命征 体温3637；脉搏60100次/min；呼吸1620次/min血压：舒张压：6090mmhg,收缩压90140mmhg12强迫体位强迫仰卧位：急性腹膜炎；强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：大量胸腔积液；强迫坐位：心肺功能不全者；强迫蹲位：发绀型先天性心脏病患者；强迫停立位：心绞痛；辗转体位：胆石症，胆道蛔虫，肠绞痛；角弓反张：破伤风，脑炎小儿脑膜炎13皮下出血瘀点：直径小于2mm；紫癜：直径35mm；瘀斑：直径5mm以上；血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起；常见于造血系统疾病，重症感染，某些中毒及外伤14淋巴结肿大的临床意义局
4、部淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎，淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移；全身淋巴结肿大：淋巴瘤，白血病，传染性单核细胞增多症15瞳孔对光反射检查者一手隔开被检查者两眼，用手电筒照射一侧瞳孔，正常人当眼受到光刺激，双侧瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。同侧瞳孔的变化称直接对光反射，对侧瞳孔的变化称间接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷患者，双侧瞳孔散大伴有对光反射消失为濒死状态的表现。16鼻窦分为：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦17甲状腺肿大可分为3度：不能看出肿大但能触及者为度；能看都肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度17胸部的体表标志骨骼标志：胸骨角，剑突，腹上角，肋间隙
5、，脊柱棘突，肩胛骨自然陷窝和解剖区域：胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，腋窝，肩胛上区，肩胛区，肩胛下区，肩胛间区人工划线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋后线，腋中线，后正中线，肩胛线18肺和胸膜的触诊语音震颤：被检查者发出声音时，声沿气道及肺泡传到胸壁所引起的震动，可用手掌触及。检查时，检查者双手掌的尺侧缘或指腹轻放在被检查者胸壁的对称部位，嘱被检查者重复发“yi”音从上到下，从内到外，先前胸后背部。增强见于：肺组织变实，大叶性肺炎，肺梗死；靠近胸壁肺内有大空腔并且周围有炎性浸润，肺脓肿，肺结核空洞。减弱或消失见于肺泡含气量增多，肺气肿；支气管阻塞，阻塞性肺不张大量胸腔积液或积气胸膜高度增厚粘连
6、胸壁皮下气肿19肺下界的叩诊锁骨中线，腋中线和肩胛向上分别是第6，第8和第10肋间隙。病理情况下，肺下界上升见于：肺不张，膈肌麻痹，鼓肠，腹水，腹腔巨大肿瘤；肺下界下降见于肺气肿，腹腔内脏下垂。20胸部听诊正常呼吸音：支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音异常呼吸音：异常肺泡呼吸音，异常支气管呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音21啰音分类干啰音湿罗音形成机制气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水泡破裂的声音或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭当吸气时突然张看重新充气所产生的爆裂音听诊特点吸气与呼气时均可闻，呼气时明显，持续时间较长，强度，性质和部位容
7、易改变瞬间内数量可明显增减多出现于吸气相，也可出现呼气早期，以吸气末期较明显，断续而短暂，一次常连续多个出现，部位恒定，性质不易变化，大中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失临床意义局限分布：支气管内膜结核，肺癌和支气管异物；广泛分布：慢性喘息性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘和阻塞性肺气肿支气管扩张，肺结核或肺炎。两肺底部湿罗音见于左心功能不全所致的肺於血，支气管肺炎，俩肺布满湿罗音见于急性肺水肿或严重支气管炎22抬举性搏动：左室肥大时触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起23心脏叩诊正常心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）232232333.54.53445657924心脏瓣膜听诊区二尖瓣
8、区(MA):多位于第5肋间左锁骨中线稍内测，心尖搏动最强点；肺动脉瓣区（PA）胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区（AA）胸骨右缘第二肋间；中动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3,4肋间三尖瓣区（TA）胸骨左缘4,5肋间25心脏听诊内容心率，心律，心音，额外心音，杂音，心包摩擦音26心脏杂音产生机制：由于血流速度加快，管径异常或心腔内漂浮物，致血流由层流变为湍流或漩涡，不规则的血流撞击心壁，瓣膜，腱索或大血管壁，使之产生震动，从而在相应部位产生声音。舒张期和连续性杂音为病理性器质性杂音，收缩期杂音有器质性和功能型两种可能性质：以吹风样，隆隆样，叹息样，机器样，乐音样描述。音调高低可分为柔和粗糙。功能性杂音柔
9、和，器质性杂音粗糙。强度：即响度。影响因素：狭窄程度：越狭窄越强，若血流极少杂音减弱或消失；血流速度：速度加快杂音增强；压力阶差：狭窄口两侧压力阶差越大杂音越强；心肌收缩力：推动血流的力量越大杂音越强27腹部视诊腹部膨隆全腹膨隆：腹内积气：气腹，胃肠穿孔，治疗性人工气腹；腹腔巨大包块，卵巢囊肿腹腔积液，蛙腹，肝硬化门脉高压，心力衰竭，缩窄性心包炎，肾病综合征，结核性腹膜炎，腹膜转移癌；腹膜炎症或肿瘤浸润局部膨隆：左上腹常见脾大或肠脾曲肿瘤；上腹中部见于肝左叶肿大，胃扩张，胃癌胰腺囊肿或肿瘤；右上腹常见肝肿大，右下腹常见干结粪块，降结肠肿瘤；下腹常见妊娠，子宫肌瘤；右下腹常见阑尾周围脓肿，回盲部
10、结核或肿瘤28胃肠型和蠕动波幽门梗阻时可见到较大的胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进，为正蠕动波，有时可见自右向左运行的逆蠕动波。脐部出现横行排列成多层梯形的肠型或较大蠕动波见于小肠梗阻。结肠远端梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁的周边，如发生肠麻痹，则蠕动消失。观察蠕动波时需选择适当角度，也可用手轻拍腹壁诱发后观察。29移动性浊音检查检查者自腹中部脐平面开始叩向左侧至出现浊音时，扳指固定不动，嘱被检查者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，即为移动性浊音阳性，指示腹内游离腹水达1000ml以上30板状腹急性胃穿孔或实质脏腑破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜引起的腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板
11、。31反跳痛触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。是腹膜壁层受到炎症累及的征象。32墨菲征吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可引起疼痛或因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，见于急性胆囊炎二1血液一般检查的临床意义红细胞和血红蛋白增多：相对增多：剧烈呕吐，严重腹泻，大面积烧伤，大量出汗，慢性肾上腺皮质功能减退，尿崩症，甲状腺功能亢进危象，糖尿病酮症酸中毒；绝对性增多：继发性红细胞增多症，真性红细胞增多症红细胞和血红蛋白减少2中性粒细胞增多见于那种情况生理性：新生儿，妊娠后期，分娩，剧烈运动，饱餐，淋浴，
12、严寒，高温；病理性：急性感染，严重的组织损伤，急性大出血，急性中毒，恶性肿瘤，应用皮质激素肾上腺素阿司匹林3中性粒细胞减少见于那些情况感染性疾病，血液系统疾病，理化损伤，自身免疫性疾病，单核-吞噬细胞系统功能亢进4尿量增多见于哪种情况大量饮水，输液，利尿剂，暂时性多尿；垂体抗利尿激素（ADH）不足或肾小管对ADH反应性降低；糖尿病尿糖过多引起的溶质性利尿5尿量减少见于哪种情况肾前性少尿，肾性少尿，肾后性少尿，假性少尿6尿素增高见于哪种情况肾前性因素：脱水，心功能不全，休克，水肿，腹水；肾性因素；肾后性因素；肾外因素7血清总蛋白及白蛋白降低血清总蛋白60g/L或白蛋白83g/L或球蛋白35g/L
13、，见于慢性肝脏疾病，M蛋白血症，自身免疫性疾病，慢性炎症三1压力反应包括生理反应，情绪反应，认知反应，行为反应2自我概念分类：真实自我，期望自我，表现自我3常见的负面情绪焦虑，抑郁4文化的核心要素价值观，信念与信仰，习俗5文化性休克的分期陌生期，觉醒期，适应期6自我概念紊乱的表现行为表现，心理表现，生理表现7三部陈述P问题，E相关原因；S症状，体征8反应思维水平的重要指标抽象思维，洞察力，判断力9心理评估常用的彼岸准话手段会谈10患者角色的特点脱离或部分脱离日常生活中的其他角色，减轻免除相应的责任和义务；患者对自身疾病不负责任，处于一种需要照顾的状态；有寻求健康保健信息享受健康服务，知情同意，
14、要求保密的权利有积极配合治疗护理和恢复健康的义务11文化性休克的定义分期及表现定义：人们生活在陌生文化环境中所产生的迷惑与失落的经历；分期与表现：陌生期：刚入院，对医生护士环境，自己将要接受的检查治疗都很陌生，接触到新名词使患者感到迷茫；觉醒期：患者开始意识到自己将住院一段时间，对疾病的治疗转为担忧，因思念家人而焦虑，因不得不改变生活习惯而产生挫折感，可有失眠，食欲下降，焦虑，恐惧，沮丧，绝望等反应。文化性休克变现最突出的一期适应期：患者从心理，生理上精神上适应医院环境12心理评估注意事项重视心理评估在健康评估中的意义；以个体目前的心理状态为重点，与身体评估同时进行；注意主客资料的比较；避免评估者态度，观念，偏见对评估结果的影响13医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断（MD）护理诊断（ND）对象个体病理生理变化的一种临床判断个体家庭社区现存或潜在问题或生命反应判断内容描述疾病个体对健康问题的反应范围个体疾病个体家庭社区决策者医生护士举例冠心病疼痛恐惧14角色适应不良的类型角色冲突；角色模糊；角色负荷过重或负荷不足；角色匹配不当15自我概念组成身体异象；社会认同，自我认同，自尊16压力应对方式情感式应对，问题式应对17情绪与情感的区别和联
